AVEC LE DÉVELOPPEMENT des campagnes de dépistage des cancers du sein par mammographie, de plus en plus de microcalcifications du sein sont observées. Leur prise en charge standardisée est importante car, en cas de malignité, elles correspondent le plus souvent à des cancers insitu qui bénéficient d'un excellent pronostic. Ces anomalies radiologiques sont associées à un taux de malignité très variable et doivent être replacées dans le contexte clinique de chaque patiente. Elles peuvent être isolées ou associées à d'autres symptômes cliniques ou radiologiques, évocateurs de cancer. Des microcalcifications isolées diffuses orientent vers la bénignité. Le caractère suspect dépend de plusieurs critères : le regroupement des lésions, l'évolutivité (apparition récente), le nombre (supérieur à une dizaine) et l'aspect radiologique, qui est évalué selon la classification de Le Gall encore très utilisée en France ( cf. tableau 1). Le compte rendu final évalue le potentiel de malignité des anomalies mammographiques observées selon le système BIRADS de l'American College of Radiology : la classification ACR ( cf. tableau 2).
Une démarche diagnostique guidée par la classification ACR.
Le stade ACR 0 est une classification « d'attente » qui nécessite de compléter le dossier radiologique : comparaison avec des clichés antérieurs, incidences supplémentaires, agrandissements orthogonaux, de préférence numérisés, clichés en compression, éventuellement échographie. L'IRM n'a pas sa place dans les recommandations standards. Devant un stade ACR 1 ou 2, aucune investigation complémentaire n'est nécessaire. En cas d'ACR 3, une surveillance est recommandée, sous réserve que la patiente ne présente pas de facteurs de risque de cancer du sein. En cas contraire, un examen histologique peut être pratiqué. Le stade ACR 4 nécessite un bilan histologique systématique. Enfin, devant un stade ACR 5, hautement suspect, l'intervention chirurgicale est toujours indiquée. Un prélèvement histologique préalable à la chirurgie peut être proposé, à titre stratégique, pour préciser les modalités thérapeutiques. Il permettra éventuellement de faire un diagnostic d'invasivité et de réduire le nombre d'interventions en deux temps, en posant d'emblée l'indication d'un ganglion sentinelle. Ce résultat histologique préalable sera ensuite intégré et additionné au résultat global définitif de la tumorectomie, pour l'évaluation de l'histologie la plus péjorative et de la taille globale.
La place grandissante des macrobiopsies.
L'analyse histologique des lésions est obtenue le plus souvent grâce à des macrobiopsies assistées par aspiration avec guidage stéréotaxique. La cytoponction n'a pas sa place dans cette indication. Les microbiopsies présentent un intérêt dans quelques cas, par exemple en préopératoire d'un stade ACR 5 devant une zone étendue de microcalcifications très suspectes. La chirurgie conventionnelle est parfois nécessaire d'emblée lorsque les foyers de microcalcifications ne sont pas accessibles aux macrobiopsies (sein trop petit, foyers profonds proches du muscle...). Les macrobiopsies permettent d'obtenir un diagnostic histologique et, dans un certain nombre de cas (foyer < 10 mm), de retirer le foyer de microcalcifications en grande partie ou en totalité. En cas d'exérèse complète du foyer, le radiologue prendra la précaution de laisser un clip en titane, permettant, sous réserve, de vérifier l'absence de migration, le repérage de la zone en cas de chirurgie complémentaire. Si le foyer de microcalcifications est supérieur à 30 mn, il est possible d'effectuer deux macrobiopsies espacées ou de poser d'emblée une indication de mastectomie. Malheureusement, les techniques de grosses macrobiopsies, type Siteselect ou ABBI, ne sont plus disponibles en France.
L'interprétation et la lecture du résultat des macrobiopsies est primordial. Pour chaque prélèvement, il faut vérifier s'il a porté sur la zone adéquate, quelle est la fraction des microcalcifications retirée, et s'assurer que celles-ci ont bien été retrouvées sur les radios de la pièce et sur son histologie. On doit disposer d'un résultat significatif, interprétable et cohérent avec l'imagerie. En cas d'ACR 4, si la macrobiopsie a permis de retirer tout le foyer de microcalcifications et d'affirmer le caractère bénin de façon cohérente et significative, la chirurgie n'est pas indiquée. Devant une hyperplasie atypique (lobulaire ou canalaire), il est actuellement recommandé de pratiquer une exérèse secondaire systématique par tumorectomie.
(1) D'après un entretien avec le Pr Serge Uzan, chef du service de gynécologie obstétrique de l'hôpital Tenon, Paris.
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