Introduction
La prise en charge des occlusions intestinales aiguës secondaires aux carcinoses péritonéales chez des patients en phase palliative d'une pathologie néoplasique avancée reste un enjeu thérapeutique majeur pour le confort de ces malades et l'accompagnement de fin de vie.
La place de la chirurgie reste controversée et celle-ci ne peut être proposée qu'à certains malades atteints d'une obstruction mécanique (1).
L'éventualité d'une sanction chirurgicale étant écartée, quel traitement médical peut-on alors proposer ?
Actuellement, l'absence de consensus de prise en charge contribue aux multiples hésitations thérapeutiques (2).
Les molécules retrouvées usuellement dans la littérature sont les corticoïdes, l'octréotide et la scopolamine. Le soulagement des symptômes occlusifs approcherait 90 % des patients sous traitement purement médical, selon certains articles (3).
Méthode
Nous avons cherché, par le biais d'une étude prospective, à mettre en évidence l'efficacité de l'octréotide dans ces cas d'occlusions néoplasiques.
Cette étude consistait à inclure tout patient, sans limite d'âge ou de sexe, en syndrome occlusif digestif clinique, d'origine carcinologique, et cela quel que soit le néoplasme primitif, pourvu qu'il soit en phase palliative, avec la présence d'une carcinose péritonéale confirmée au scanner abdominal.
Douze patients ont été inclus durant la période du 10 mars 2006 au 13 mai 2007.
Notre protocole d'étude comprenait également la réalisation d'une radiographie de l'abdomen sans préparation (ASP) afin d'exclure une éventuelle obstruction par fécalome. Cet examen permettait aussi de rechercher la présence de niveaux hydro-aériques.
L'indication chirurgicale était écartée après l'avis d'un chirurgien digestif.
Notre prise en charge thérapeutique s'effectuait en deux phases, la première associant une corticothérapie par voie intraveineuse par le Solu-Médrol, à la posologie de 1 mg/kg/jour, pendant au moins trois jours, dès les premiers symptômes occlusifs.
Chaque patient bénéficiait également d'un traitement symptomatique (4) avec une mise à jeun stricte, la pose d'une sonde naso-gastrique en aspiration douce, ainsi que d'une réhydratation intraveineuse, une nutrition parentérale adaptée et la mise sous antiémétiques par métoclopramide.
Si cette première ligne de traitement n'était pas efficace après trois jours, la corticothérapie était interrompue au profit de l'octréotide. Celui-ci était introduit en injection sous-cutanée à la posologie recommandée de 100 mg, 3 fois par jour (5, 6).
Le traitement symptomatique était poursuivi à l'identique.
Une surveillance clinique était réalisée correctement afin de juger du retour du transit.
Le traitement était interrompu selon la tolérance de celui-ci (arrêt, si diarrhée).
Résultats
Les résultats montrent un échec thérapeutique de la première phase de notre traitement (après trois jours de corticothérapie) chez 11 de nos patients inclus dans cette étude.
Un seul patient a retrouvé un transit après quarante-huit heures de corticothérapie.
Onze patients ont retrouvé un transit sous octréotide, dans un délai allant de 1 jour à 11 jours, la moyenne se situant au 4e jour, après le début de la deuxième phase de traitement.
Un patient a présenté un syndrome diarrhéique majeur, nécessitant l'arrêt du traitement vingt-quatre heures après le début de l'octréotide.
L'ensemble des patients est malheureusement décédé dans un délai allant de 7 à 37 jours, avec une moyenne de 18,5 jours après les premiers symptômes occlusifs.
Conclusion
Une fois l'indication chirurgicale écartée, l'apport de soins de confort chez des patients au stade palliatif d'un néoplasme incurable avec carcinose péritonéale devient essentiel. Mais les perspectives thérapeutiques restent très faibles face à la gravité de ces situations pathologiques, et les conditions de fin de vie en deviennent souvent dramatiques (7).
Certaines thérapeutiques vont revêtir une importance considérable dans cette prise en charge. Actuellement, aucune AMM ne reconnaît la place de l'octréotide en soins palliatifs ; néanmoins, cette molécule semble avoir un effet considérable dans la prise en charge thérapeutique des occlusions intestinales par carcinose péritonéale (8).
L'intérêt de cette molécule légitimerait la réalisation d'un essai prospectif randomisé. Il serait ensuite judicieux de pouvoir mettre au point un consensus de prise en charge spécifique de ces occlusions digestives par carcinose péritonéale.
Bibliographie :
(1) C. Ripamonti, R. Twycross, M. Baines, F. Bozzetti, S. Capri, F. De Conno et al. Clinical-practice recommendations for the management of bowel obstruction in patients with en-stage cancer. Support Care Cancer 2001 ; 9(4) : 223-233.
2) F. Guirimand. Prise en charge des occlusions intestinales chez des patients atteints de cancer en phase avancée. Med Pal 2004.
(3) C. Arvieux et al. Traitement de l'occlusion intestinale sur carcinose péritonéale. Etude prospective à propos de 80 cas. Ann Chir 130 (2005) 470-476.
(4) B. Denis, D. Elias. Prise en charge symptomatique de la carcinose péritonéale. Gastroentérol Clin Biol 2004.
(5) Le concours Formation Recommandations. Soins palliatifs : spécificité d'utilisation des médicaments courants hors antalgiques. Tome 125-10 2003.
(6) Afssaps. Soins palliatifs : spécificité d'utilisation des médicaments courants hors antalgiques. Recommandations. 25-10-02.
(7) B. Denis, J.-C. Ollier. Occlusion intestinale et cancer abdomino-pelvien évolué. Gastroentérol Clin Biol 2002.
(8) L. Copel. Place des analogues de la somatostatine en soins palliatifs. Oncologie 2002 ; 4 : 419-422.
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