Dans la douleur cancéreuse, on peut distinguer le plus souvent deux composantes temporelles différentes : la douleur de fond permanente, continue ; des accès douloureux aigus. Lutter contre la douleur chez le patient cancéreux doit donc tenir compte de ces deux paramètres. La participation active du patient est importante. Il faut le traiter en fonction de ce qu'il dit, de ce qu'il ressent et non en fonction de ce que croit le médecin.
« L'analgésie auto-contrôlée par le patient est un principe moderne », souligne le Pr Philippe Poulain, « qui trouve tout-à-fait sa place chez le patient cancéreux ». Elle assure aux patients traités au long cours le maintien d'une autonomie et d'une qualité de vie correcte, en leur proposant une dose d'antalgique adaptée au plus près à leurs besoins de base. Elle permet également de soulager les accès paroxystique aigus, prévisibles ou non, chez ceux dont la douleur est instable.
Dans les dernières recommandations du groupe d'experts de l'Association européenne de soins palliatifs (EAPC), actualisant celles de l'OMS toujours valables, le traitement par la morphine comme opioïde de pallier III de première intention reste la « pierre angulaire pharmacologique » de la douleur sévère. Il n'en demeure pas moins que ces recommandations peuvent être modulées en fonction de la diversité des molécules disponibles en France.
Ainsi, la morphine à libération normale n'est plus systématiquement utilisée en première intention. L'instauration d'un tel traitement peut très bien se faire avec de la morphine à libération prolongée, de l'oxycodone, du fentanyl transdermique (Durogesic), associés à une forme d'opioïde de palier III à libération normale.
Du fentanyl transdermique
En pratique, par exemple, l'équilibration d'une douleur chronique d'origine cancéreuse stable peut être réalisée par la pose d'un patch de fentanyl transdermique de 25 μg/h et les doses supplémentaires peuvent être soit 10 mg de morphine à libération normale par voie orale, soit de fentanyl transmuqueux, produit d'action rapide dont la dose est toutefois plus difficile à déterminer. On note que si le patient prend des doses supplémentaires de morphine avoisinant les 60 mg par jour, la dose du patch de fentanyl devra être augmentée à 50 μg/h et les doses éventuellement supplémentaires de morphine seront de 20 mg.
L'utilisation du fentanyl transdermique présente bien des avantages par rapport à la morphine, moins de constipation, moins de somnolence induite. Enfin, la technologie du patch avec son application dermique tous les trois jours le plus souvent est commode pour les patients qui prennent de nombreux de médicaments par voie orale.
D'après les communications du Pr D. Mayeur (hôpital Mignot, Le Chesnay), le Pr Ph. Poulain (Institut Gustave-Roussy) au cours du symposium Janssen-Cilag dans le cadre du congrès Douleur, Lyon 2002, 2e congrès annuel de la SETD (Société d'étude et de traitement de la douleur).
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