La colposcopie est un examen subjectif qui détecte les lésions intraépithéliales avec une sensibilité de 60 à 75 %. La sensibilité peut être portée à 90 % en associant cet examen à la cytologie exfoliatrice et/ou à la recherche de l'ADN des HPV.
En cas de suspicion clinique de cancer du col, la colposcopie est essentielle pour affirmer ou exclure ce diagnostic. Il est évidemment plus satisfaisant d'utiliser la colposcopie dans le cadre du dépistage de ce cancer pour évaluer et traiter les lésions qui le précèdent.
Un arbre décisionnel détaillant la place de la colposcopie lors de la mise en évidence des différentes anomalies cytologiques pouvant être identifiées par le frottis a été publié en 2002 par l'American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP). En pratique, cet arbre décisionnel fait l'objet d'un large consensus. Dans tous les cas, la mise en évidence d'une lésion de type CIN (Cervical Intraepithelial Neoplasia) par la colposcopie entraînera une prise en charge adaptée.
L'arbre décisionnel de l'ASCCP
Si le frottis révèle la présence de cellules malpighiennes de signification indéterminée (ASC-US), trois attitudes sont alors théoriquement possibles :
- répéter l'examen cytologique après quatre à six mois ;
- faire immédiatement une colposcopie ;
- rechercher l'ADN de HPV si un frottis en suspension liquide a été pratiqué, ou si un autre échantillon de cellules est disponible.
L'attitude recommandée est la troisième attitude, consistant à pratiquer un test HPV « réflexe » sur le prélèvement en cytologie liquide. Les femmes chez lesquelles l'ADN d'un type viral « à risque » est identifié doivent avoir une colposcopie.
Il en sera de même, dans le cas où la première attitude est adoptée, si les anomalies de type ASC-US sont toujours présentes lors de la répétition de l'examen.
Dans ces deux cas, si la colposcopie ne révèle aucune anomalie, l'ADN de HPV peut être recherché après douze mois, ou l'examen cytologique répété après six à douze mois.
En présence d'anomalies de type ASC-H, qui sont des ASC-US dont l'aspect ne permet pas d'exclure l'existence d'une lésion de haut grade, il convient de pratiquer immédiatement une colposcopie.
Lorsque le frottis révèle la présence d'anomalies de type LSIL (Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion) ou HSIL (High Grade Squamous Intraepithelial Lesion), la colposcopie doit également être pratiquée immédiatement. Si elle ne montre aucune anomalie, il faut pratiquer un nouveau frottis après six à douze mois ou une recherche de HPV à douze mois.
Devant la présence d'anomalies des cellules glandulaires sur le frottis, la colposcopie doit être effectuée sans délai, notamment si la cytologie révèle l'existence d'anomalies de haut grade.
Si des résultats cytologiques évoquent la présence de lésions précancéreuses extracervicales chez une femme ayant eu une lésion CIN traitée par hystérectomie, l'ablation de ces lésions n'est possible qu'après avoir visualisé l'épithélium anormal en colposcopie.
L'excision est plus fréquente que la destruction
Dans les pays développés, l'application de programmes performants de dépistage a permis de réduire l'incidence et la mortalité du cancer du col. L'excision de la zone de transformation infectée par HPV et siège des lésions précancéreuses est plus fréquente que sa destruction. Cette dernière technique garde cependant ses partisans si la lésion est entièrement visible en colposcopie, sans signes cliniques, cytologiques ou colposcopiques d'invasion, de micro-invasion ou de lésion glandulaire de haut grade, et si le col n'a jamais été traité auparavant par une méthode destructrice.
Dans de nombreuses parties du monde, la colposcopie continuera à être utilisée en pratique courante comme aide au diagnostic d'infection et de néoplasie. Qu'il évolue ou non avec la vidéocolposcopie, cet examen occupera toujours, dans un proche avenir, une place centrale dans le traitement préventif du col destiné à éviter le développement du cancer.
Rapporteurs : A. Singer (Royaume-Uni) et T. Wright (Etats-Unis)
Bibliographie:
Wright T et Consensus Guidelines for Management of Women with Cervical Cytology Abnormalities JAMA 2002 ; 287 : 2120-2129.
Sellors JW et al. Colposcopy and Treatment of Cervical Intraepithelial Neoplasia : a Beginner's Manual. International Agency for Research on Cancer 2003.
Franco E, Monsonego J. New Developments in Cervical Cancer Screening and Prevention. Blackwell Science 1997.
Singer A, Monaghan J. Lower Genital Tract Precancer, Blackwell Science 1999.
Bosze P, Luesley D (eds). EAGC Course Book on Colposcopy. PriMed-X Press (Budapest) 2003.
Les recommandations d'EUROGIN 2003
Toutes les femmes présentant des lésions de type ASC-H, LSIL, HSIL ou des anomalies glandulaires doivent avoir une colposcopie. Il en est de même pour toutes les femmes présentant des signes cliniques évoquant un cancer du col ou des voies génitales basses.
La colposcopie est un élément essentiel de la prise en charge des patientes présentant des anomalies intraépithéliales des voies génitales basses ou chez lesquelles de telles anomalies sont suspectées.
Il convient de garder à l'esprit que la sensibilité de la colposcopie est de 60 à 75 % et que l'association avec d'autres modalités diagnostiques permet d'augmenter cette sensibilité.
Le test HPV est l'option privilégiée après frottis ASC-US réalisé en suspension liquide ou après frottis LSIL chez la femme ménopausée. Le test HPV garde tout son intérêt dans le suivi des femmes ayant un frottis anormal et une colposcopie normale et dans le suivi des femmes traitées.
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