CONGRES HEBDO
La mortalité du cancer colorectal à cinq ans reste élevée. Elle est essentiellement liée à l'apparition de métastases, le plus souvent dans les trois années qui suivent la découverte du cancer primitif. Leur localisation est le plus souvent hépatique, mais aussi pulmonaire ou péritonéale. D'autres localisations sont également possibles.
La mise en uvre du traitement d'un cancer colo-rectal métastasé implique la réalisation d'un bilan d'extension de la maladie et d'une concertation pluridisciplinaire avec notamment un chirurgien et un radiologue expérimentés en pathologie hépatique. En effet, la résection qui ne laisse aucun tissu tumoral en place est le seul traitement qui offre une chance de guérison.
Le bilan d'extension initial doit comporter, après l'examen clinique, une imagerie par tomodensitométrie hélicoïdale thoraco-abdomino-pelvienne, parfois complétée selon le contexte par une IRM, une biopsie, une coloscopie ou un PET-scan. La confrontation chirurgicale et carcinologique de la résécabilité de la lésion a pour objet de distinguer les métastases pour lesquelles la résécabilité est évidente par une hépatectomie conventionnelle, celles pour lesquelles elle est possible, mais au prix d'une hépatectomie complexe, très large ou combinée à des techniques radiologique (embolisation portale, destruction locale) et enfin celles qui ne sont pas résécables (situation palliative malheureusement la plus fréquente).
La chimiothérapie : des indications fréquentes
En cas de cancer colique métastatique, après résection de métastases, une chimiothérapie adjuvante postopératoire par 5-FU et acide folinique est conseillée bien que le bénéfice ne soit pas complètement démontré. En effet, il est admis que le risque de récidive après résection chirurgicale complète de métastases est de l'ordre de 50 à 75 % à cinq ans.
Une chimiothérapie dite néo-adjuvante doit être discutée avant une hépatectomie qui sera complexe ou très large. Elle a pour intention de faciliter la résécabilité de la lésion hépatique et d'en contrôler l'évolutivité.
Pour les métastases non résécables, une chimiothérapie palliative est indiquée chez les malades en bon état général même âgés : elle peut améliorer la qualité et la durée de survie. Elle permet même, parfois, la résection de lésions initialement non résécables.
En cas de cancer colique sans métastase, pour prévenir une récidive métastatique, une chimiothérapie adjuvante systémique est indiquée après chirurgie à visée curative des cancers coliques de stade III, c'est-à-dire avec envahissement ganglionnaire. L'association d'acide folinique et de 5-FU en bolus cinq jours tous les mois (FUFOL) est actuellement utilisée pendant six mois. Les données de la littérature montrent que cette attitude permet d'obtenir une augmentation de la survie globale pouvant atteindre 15 % à cinq ans.
Un essai a montré que d'autres modalités d'administration du 5-FU peuvent être envisagées avec une efficacité comparable et une moindre toxicité. C'est le cas de l'association de l'acide folinique et du 5-fluoro-uracile continu sur 48 heures tous les quinze jours (LV5-FU2).
Par ailleurs, les résultats des essais ayant évalué des schémas thérapeutiques d'association avec de nouvelles molécules sont attendus avec espoir.
L'optimisation du pronostic de la maladie implique la concertation de l'ensemble des médecins et des chirurgiens qui prennent en charge le patient et la participation à des essais thérapeutiques.
D'après un entretien avec le Dr Olivier Bouché, CHU de Reims.
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