E N urgence, en cas de suspicion d'AVC chez un patient, les recommandations de la Société française neurovasculaire préconisent un scanner et/ou une IRM, complété par une surveillance au Doppler au lit du malade. Mais en cas de doute diagnostique ou si le traitement envisagé est une thrombolyse par voie veineuse ou intra-artérielle, l'IRM sera préconisée d'emblée. En cas d'AVC ischémique, elle montre un hypersignal dans les 30 minutes, un coefficient de diffusion abaissé et un dème cytotoxique. Dans les premières heures, le bilan radiologique doit permettre d'éliminer un hématome, de faire précocement le diagnostic formel d'AVC et de préciser sa nature (ischémique ou hémorragique), d'apprécier sa gravité et sa dangerosité, ainsi que l'étendue de la zone de pénombre (zone anormale en diffusion) et de faire un bilan vasculaire pour rechercher le site de l'occlusion et sa nature. En effet, le site de l'occlusion est un facteur prédictif de l'évolution de la zone à risque. L'IRM pourra alors être couplée à un écho-Doppler couleur des vaisseaux du cou, permettant de faire un bilan lésionnel.
Thérapeutique interventionnelle
La durée moyenne de l'IRM étant de 20 minutes, si le patient est vu dans les premières heures, il pourra bénéficier d'une thérapeutique interventionnelle, par thrombolyse ou recanalisation.
La place des anticoagulants dans la phase aiguë de l'AVC n'a fait l'objet d'investigations que très récemment. Or les résultats des études (IST, TOAST) ne montrent pas de bénéfices en termes de réduction de la mortalité et d'amélioration du pronostic fonctionnel. De plus, ils n'apparaissent pas efficaces pour stopper la progression de l'AVC. Des études randomisées et contrôlées seraient nécessaires dans le cas des AVC ayant une étiologie spécifique. Les recommandations européennes ne préconisent l'héparine que dans des indications très sélectionnées telles que la fibrillation auriculaire ou d'autres causes cardiaques.
Quant à la thrombolyse, elle doit être réalisée moins de 3 heures après le début des troubles. Le rt-PA a été agréé aux Etats-Unis et au Canada en 1996. Il est administrée à la dose de 0,9 mg/kg dans des « Stroke Unit ». Il est efficace, mais entraîne une augmentation des hémorragies symptomatiques. En France et en Europe, une demande d'agrément est en cours. Elle pourrait alors être réservée à des unités neurovasculaires.
D'après les communications de V. Dousset (Bordeaux), J. Bogousslavsky (Lausanne) et M. Hommel (Grenoble), Réunion de la société française neurovasculaire.
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