Près d'un tiers des survivants d'un premier AVC auront un nouvel AVC dans les cinq ans (1) : le risque de récidive varie de 10 à 20 % au cours de la première année et de 5 à 10 % par an ensuite (2).
Or, les AVC frappant le plus souvent les sujets âgés (3 AVC sur 4 surviennent chez des sujets de plus de 65 ans), leur prévalence va encore augmenter dans les années à venir. On estime en effet que la population actuelle de sujets âgés (380 millions de sujets de 65 ans et plus) va presque doubler d'ici à l'an 2020.
La prévention : un défi
Parmi les différents facteurs de risque connus, l'hypertension artérielle joue un rôle primordial.
Le risque pour un hypertendu d'être victime d'un AVC est deux ou trois fois plus élevé que pour un sujet normotendu, et plus la pression artérielle est élevée, plus ce risque est important.
De nombreux essais cliniques ont mis en évidence l'effet bénéfique d'un traitement antihypertenseur sur le risque de survenue des AVC ou de leur récidive.
L'analyse de 17 essais cliniques (près de 50 000 patients inclus) a montré qu'un traitement antihypertenseur permet de réduire de 38 % l'incidence de tous les AVC et de 40 % l'incidence des AVC mortels, indépendamment de l'âge et de l'origine ethnique (3).
L'étude PROGRESS (Perindopril pROtection aGainst Recurrent Stroke Study), menée pour évaluer l'impact du traitement antihypertenseur chez des patients normo- ou hypertendus ayant un antécédent d'AVC ou d'accident ischémique transitoire (AIT), montre qu'une réduction de 12 mmHg de la PAS et de 5 mmHg de la PAD induit une diminution du risque de récidive d'AVC de 43 % (4).
Dans la vaste étude chinoise PATS (Post-stroke of Anti-hypertensive Treatment Study), menée chez des patients hypertendus et non hypertendus, la réduction du risque de récidive est de 29 % (5).
« Le traitement de l'hypertension artérielle apparaît donc comme une priorité en matière de prévention, et l'intérêt d'un traitement antihypertenseur après un premier AVC pour éviter les récidives est évident. Cependant, faute de données cliniques, les avis restent partagés sur la stratégie thérapeutique à adopter en cas d'hypertension à la phase aiguë de l'AVC, sachant qu'une baisse très rapide de la PA peut être aussi nocive (aggravation de l'ischémie) qu'une PA trop élevée », souligne le Pr J. Schrader (Allemagne).
Antagoniste sélectif des récepteurs AT1 de l'angiotensine II
ACCESS (Acute Candesartan Cilexetil Evaluation in Stroke Survivor) prouve clairement le bénéfice et la bonne tolérance d'un traitement antihypertenseur par Atacand, un antagoniste sélectif des récepteurs AT1 de l'angiotensine II, administré à la phase aiguë d'un AVC d'origine ischémique.
Cette étude multicentrique, randomisée, en double aveugle contre placebo, a été menée chez 342 patients (173 femmes, 168 hommes) âgés en moyenne de 68 ans, hypertendus (valeur moyenne de la PA 180/105), qui venaient d'avoir un AVC d'origine ischémique.
Après randomisation, ces patients ont reçu Atacand, soit dans les 72 heures post-AVC, soit à partir du 7e jour, à la posologie initiale de 4 mg/jour, dose qui a été augmentée progressivement jusqu'à 16 mg/jour en fonction de l'effet antihypertenseur obtenu.
Les objectifs principaux de l'étude ACCESS étaient l'évaluation, trois mois après la randomisation, de la mortalité totale et de l'état fonctionnel des patients définis par l'Index de Barthel, les objectifs secondaires étant, trois mois et douze mois après la randomisation, l'évaluation de la mortalité totale, des complications cérébrales (récidive d'AVC, aggravation de l'état de conscience, œdème cérébral) et des complications cardio-vasculaires (infarctus du myocarde mortels ou non).
Cinq cents patients devaient être inclus dans l'étude, mais devant les résultats préliminaires très encourageants, le comité de surveillance a décidé d'arrêter le recrutement des patients en mars 2001.
En effet, ces résultats faisaient apparaître une réduction de 47,5 % du risque relatif de mortalité totale et de mortalité liée aux complications cérébrales et cardio-vasculaires chez les patients traités très précocement, efficacité associée à une bonne tolérance, les effets indésirables d'Atacand étant peu fréquents, le plus souvent transitoires et de faible intensité.
Pour le Pr J. Schrader, l'étude ACCESS pourrait dans l'avenir avoir un impact positif sur les stratégies thérapeutiques utilisées à la phase aiguë des AVC d'origine ischémique.
Symposium organisé lors du 25e Congrès de la société allemande d'HTA à Bielefeld (Allemagne).
1) The Stroke Association WWW. Stroke.org UK.
2) Fotherby M. D. « Journal of Human Hypertension », 1997 ; 11 (10) : 625-627.
3) Leyva F., Costa A. « Bacwell Science Ltd » : 2000 : 85-89.
4) PROGRESS Collaborative Group. « Lancet », 2001 ; 358 : 1033-1041.
5) PATS collaborating Group. Epidemiology Survey. « Chin Med », 1995 ; 108 : 710-717.
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