Ménisque, croisé antérieur
Il n'est plus à démontrer qu'une arthrose post-traumatique est susceptible de se développer après une lésion méniscale post-traumatique ou une lésion du ligament croisé antérieur.
Dans le même ordre d'idées, tout clinicien a observé de nombreux patients gonarthrosiques porteurs de ce type de lésion traumatique dans leurs antécédents, que de telles lésions aient, ou non, fait l'objet d'interventions chirurgicales orthopédiques. La question posée aux chirurgiens est de savoir si les progrès chirurgicaux autorisent une prévention plus efficace d'une évolution dégénérative de l'articulation.
Opérés et non opérés
Confronté à un sous-groupe épidémiologique abondant de sujets gonarthrosiques parmi des opérés ayant fait l'objet d'une chirurgie reconstructrice du ligament croisé antérieur il y a plus d'une vingtaine d'années, on est interpellé par l'insuffisance de connaissances sur cette arthrose post-traumatique. Est-elle prévisible dans son risque de survenue ? Peut-elle être efficacement prévenue ? Questions d'autant plus légitimes que, au sein d'un tel groupe d'opérés, certains restent indemnes de phénomènes dégénératifs.
A côté de ces opérés, il n'est pas exceptionnel de retrouver des genoux ayant fait l'objet d'une lésion traumatique du LCA plus d'une vingtaine d'années plus tôt, indemnes de modifications dégénératives au terme de ce délai, et cela malgré l'absence d'intervention reconstructrice dans leur prise en charge.
Pour tenter d'expliquer ces constatations contradictoires, pour le moins dérangeantes, force est d'admettre que notre recensement des paramètres de causalité dégénérative est insuffisant.
Moyens ultrasensibles
La surveillance post-traumatique avec des moyens diagnostiques ultrasensibles (scintigraphie, IRM...) démontre que tous les genoux n'évoluent pas de façon univoque dans les suites d'un traumatisme. La variabilité évolutive individuelle semble corrélée à de nombreux paramètres : profil de surmenage postaccidentel, profil lésionnel simple ou complexe.
Paramètres
La mise au point, chez l'animal, de modèles d'évolutivité dégénérative, combinée à l'analyse épidémiologique, fait apparaître les bases d'un meilleur recensement et d'une classification des paramètres en cause que l'on distingue en quatre grandes catégories :
- la catégorie anatomo-structurale englobant les caractéristiques morphométriques de l'accidenté (poids, taille, sexe), la combinaison lésionnelle survenue (LCA, ménisques, seuls ou en combinaison, fractures ostéo-chondrales...), l'alignement préaccidentel du genou (varus, valgus) ;
- la catégorie cinético-neuromusculaire incluant la musculation de substitution développée et la récupération proprioceptive graduellement acquise par rééducation personnelle ou assistée ;
- la catégorie physiologico-métabolique, plus difficile à appréhender, recouvrant la prédisposition génétique individuelle à cicatriser et à retrouver plus ou moins vite une homéostasie de qualité dans les suites d'un événement hautement perturbateur ;
- enfin, la catégorie thérapeutique désignant la stratégie thérapeutique adoptée dans les suites de l'accident : non opératoire surveillée, non opératoire, opératoire ; et, dans cette dernière catégorie, suivant quelles modalités techniques.
On s'aperçoit du nombre et de la diversité des paramètres en cause. Ce qui représente un défi pour l'épidémiologiste qui tente d'isoler le ou les facteurs présumés coupables dans l'évolution dégénérative.
Démarche
La démarche diagnostique en présence d'une lésion sportive traumatique du genou impose donc, avant tout, d'être la plus méticuleuse possible (LCA, ménisques mais également lésions ostéo-chondrales).
L'expérience du chirurgien et les paramètres lésionnels propres à chaque accidenté permettent de proposer une stratégie thérapeutique individualisée la plus appropriée à la situation rencontrée.
Une orientation résolument préventive de l'équipe soignante spécialisée, dès la première prise en charge postaccidentelle, permettra, sans doute, de réduire l'impact arthrosique au sein du groupe traumatisé sportif.
Une orientation également préventive, en amont, c'est-à-dire par entraînement ciblé, semble en mesure de réduire l'incidence des lésions du ligament croisé antérieur au sein de certains groupes plus particulièrement exposés (femmes...).
La réintroduction dans le parcours postaccidentel de sports à moindre impact (bicyclette, natation) est également un élément non négligeable de cette approche préventive.
San Francisco. 71e Congrès de l'American Academy of Orthopaedic Surgeons (Aaos). D'après un symposium avec les Drs Dye, Johnson, Wojtys, Arnoczky (Etats-Unis).
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