« On avait déjà eu un certain nombre de réunions, et vraiment, on avait tous l'impression que ça traînait ; mais depuis la dernière réunion, il y a des pistes, et ça devrait aller assez vite ». Parole de Jean-Paul Ortiz, de l'Union nationale des médecins spécialistes confédérés (UMESPE), et membre de la commission Descours sur la permanence des soins.
De fait, il y a du nouveau, et, selon Charles Descours, « le gouvernement, après avoir pris connaissance des réflexions et travaux du groupe de travail, va présenter deux amendements au Sénat, lors de la discussion du PLFSS, le 18 novembre ». Bien sûr, la mise au propre de ces amendements n'est pas achevée et la commission comme le ministère de la Santé ont encore du pain sur la planche avant le 18 novembre. « Je dois dire, ajoute Charles Descours, que ces amendements, surajoutés à notre charge de travail, bousculent notre calendrier. »
« Une mission de service public »
Selon l'ancien sénateur, le premier amendement « consistera à introduire quelques notions permettant de donner un statut à la permanence des soins, et de la reconnaître comme une mission de service public, inscrite comme telle vraisemblablement dans le code de santé publique ».
Le deuxième amendement, toujours selon Charles Descours, prévoirait que « les gardes et astreintes ne seraient plus financées sur le Fonds de réorientation et de modernisation de la médecine libérale (FORMMEL), mais directement sur le budget de l'assurance-maladie ». Bref, de permettre aux caisses de payer les médecins non seulement à l'acte, comme c'était le cas jusqu'à présent, mais aussi, le cas échéant, au forfait.
Une petite révolution, dans la mesure où, jusqu'à présent, c'était le FORMMEL qui en avait la charge, dans la mesure de ses moyens. La rémunération directe par l'assurance-maladie pourrait donc être de nature à rassurer les médecins sur la pérennité du financement des gardes et astreintes. Pour la suite, rien n'est « figé dans le marbre », précise Charles Descours, mais l'idée générale est que, une fois acquises la notion de mission de service public ainsi que la possibilité pour les caisses de payer les médecins au forfait, il reviendrait ensuite aux caisses primaires, aux collectivités teritoriales et aux syndicats de médecins d'entamer des négociations, sans doute au niveau départemental, pour décider du mode (forfait ou paiement à l'acte) et du montant de ces rémunérations. Jean-Paul Ortiz de l'UMESPE, n'est pas contre l'idée du forfait, pourvu que « le paiement au forfait ne se substitue pas au paiement à l'acte ».
En d'autres termes, ajoute-t-il, l'UMESPE, « très attachée à la rémunération à l'acte pour les médecins libéraux », veut conserver ce mode de paiement, en plus d'une rémunération au forfait. De son côté, le Dr Bernard Rougier, de l'UNOF, ne dit pas autre chose quand il ajoute que « le forfait, c'est un peu flou ; il ne doit pas remettre en cause le paiement à l'acte ». Ce que Dinorino Cabrera, président du SML et membre de la même commission, résume dans une sémantique inversée : « Si aucun patient n'appelle pendant une garde, il est normal qu'il y ait un forfait », payé par l'assurance-maladie. Le président du SML précise les trois options dont disposeraient les médecins et les caisses dans leurs négociations ultérieures au vote des amendements : « Soit un paiement uniquement au forfait, mais il faudrait qu'il soit incitatif, soit un paiement uniquement à l'acte, mais il faudrait que son montant soit majoré, soit la mixité, c'est-à-dire un forfait plus le paiement à l'acte. »
Reste qu'un certain nombre de questions n'ont presque pas encore été abordées par la commission, comme celle de la régulation.
Quant au rapport final des travaux de la commission, Charles Descours préfère ne pas donner de date butoir, mais il indique qu'il reste trois séances de travail prévues : le 21 novembre, le 4 ou 5 décembre, et, enfin, le 18 décembre.
La réécriture difficile de l'article 77
« Nous nous sommes attelés à la réécriture de l'article 77 du code de déontologie ; il devra définir ce que sont la permanence et la continuité des soins », indique Charles Descours, qui ajoute : « Il faudra concilier le volontariat et l'exigence déontologique exprimée par le Conseil de l'Ordre. Tout le monde devrait participer à la permanence des soins, mais on sait que, dans la pratique, c'est très difficile. Le texte prévoit trois cas de figure : d'abord, le volontariat, qui serait le principe de base ; mais si celui-ci ne suffit pas pour assurer la permanence de soins, il pourrait y avoir intervention du conseil départemental de l'Ordre, et en dernier recours, de l'Etat, via les préfets qui procéderaient alors à ces réquisitions. »
Dans la bouche de Jean-Paul Ortiz, de l'UMESPE et membre de la mission Descours, cela donne : « Cette réécriture aura pour objet de faire de la permanence des soins une obligation collective basée sur le volontariat à l'échelon départemental. » Tous sont d'accord pour admettre que, s'il doit y avoir une pierre d'achoppement dans les travaux de la mission Descours, c'est dans la réécriture de cet article qu'elle se trouve. D'autant que, selon Charles Descours, le Conseil de l'Ordre ne souhaiterait pas participer à ce travail. Et qu'un autre membre de la commission Descours, le Dr Bruno Mangola, président du Syndicat des urgences hospitalières (SUH) prévient : « Nous sommes très attachés à l'idée d'obligation de garde inscrite dans l'article 77. (...) Si nous sommes opposés à sa suppression, tant en qui concerne le monde libéral que le secteur hospitalier, c'est pour qu'il n'y ait pas de vide dans ce domaine de la permanence des soins : car, quand il n'y a plus de volontaires... qu'est-ce qu'on fait ? »
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