Périménopause : de l'inhibine au freinage de substitution

Publié le 15/10/2001

Article réservé aux abonnés

1276508239Img72361.jpg

La possibilité de doser les deux sous-fractions de l'inhibine A et B a conduit à la meilleure compréhension de la phase précoce de la périménopause, caractérisée par une diminution de la sécrétion de l'inhibine B et par une élévation de la FSH, d'où accélération de la maturation folliculaire, raccourcissement de la phase folliculaire et, donc, du cycle. C'est vers 38 ans que se développe la résistance progressive du follicule ovarien à la FSH.

Dans un second temps, l'hyperstimulation ovarienne va aboutir à l'hyperestrogénie transitoire : la femme présente alors un syndrome prémenstruel, des mastodynies, des troubles de l'humeur, des métrorragies, des cycles courts et irréguliers. En outre, le déséquilibre estrogénolutéal favorise l'hyperplasie de l'endomètre.
La troisième phase correspond à l'augmentation de la résistance ovarienne aux stimulations hypophysaires, en sachant que tous les follicules ne sont pas au même niveau de résistance : certains sont incapables de sécréter de l'estradiol et d'ovuler alors que d'autres restent sensibles à la FSH. D'où l'alternance d'hyper et d'hypoestrogénie, de cycles courts et longs, de manifestations cliniques d'hyper et d'hypoestrogénie. Cette période charnière qui précède directement la ménopause témoigne d'une grande anarchie hormonale même si, sur le long terme, les taux d'estradiol baissent et ceux de la FSH augmentent : dans ce contexte, des dosages n'ont pas grand sens (sauf pour évaluer la fertilité).

Réponse thérapeutique graduée

La prise en charge de la périménopause est, poursuit le Dr C. Jamin, donc uniquement fondée sur la clinique et doit s'adapter à l'évolution de la symptomatologie, en sachant que l'on ne traite pas en l'absence de troubles. Quand ceux-ci se limitent à une modification de la longueur des cycles, on instaurera une substitution progestative pendant de 0 à 12 jours (soit du 15e au 24e jour, soit du 1er au 10 ou 12 de chaque mois).
Quand l'hyperestrogénie domine le tableau clinique avec syndrome prémenstruel et, en particulier, mastodynie, on utilise toujours les progestatifs, en privilégiant les pregnanes et norpregnanes qui, en plus du traitement de l'insuffisance lutéale, ont un effet antigonadotrope, antiprolifératif (l'acétate de nomégestrol, ou Lutényl, a été particulièrement étudié dans ce cadre, souligne le Dr Jamin). A ce stade, la durée minimale de chaque séquence est de 13 jours, la femme pouvant allonger la durée du traitement jusqu'à la disparition des symptômes.
Enfin, l'hypoestrogénie se développe et devient progressivement dominante, la freination reste indispensable pour freiner le fonctionnement ovarien, éviter les poussées d'hyperestrogénie et pour accompagner la substitution estrogénique, elle-même nécessaire pour combattre les manifestations de l'hypoestrogénie. On utilise toujours les progestatifs antigonadotropes pendant 20 à 21 jours et l'estrogène sera, de préférence, l'estradiol, hormone naturelle qui minimise les risques métaboliques. En pratique, on débute le progestatif le premier jour du cycle (ce qui permet d'être contraceptif) et, après une semaine de progestatif seul, on associe l'estradiol pendant 14 jours. Les deux traitements sont ensuite arrêtés pendant 7 jours (jamais plus de 8 pour conserver un effet contraceptif), ce qui permet l'apparition des hémorragies de privation.
Les cycles sont ainsi parfaitement normalisés et la symptomatologie disparaît aussi bien sur les versants hyper et hypoestrogénique. La tolérance biologique est très bonne avec les produits préconisés et, conclut le Dr Jamin, l'association estroprogestative permet d'éviter la prise de poids. Autrement dit le concept de freination-substitution s'applique parfaitement à la prise en charge de la périménopause.

(1) 4es Avancées en gynécologie et obstétrique, Journées FMC Genesis.

Dr Alain MARIE