PRATIQUE
Infection virale
La péricardite virale concerne le plus souvent un sujet jeune, ayant présenté un syndrome grippal ou une infection des voies aériennes supérieures dans les semaines précédentes. Le début est brutal, avec des douleurs thoraciques intenses et de la fièvre. Une réaction pleurale est souvent associée. Une péricardite sèche ou peu abondante est mise en évidence par l'échographie qui ne sera réalisée qu'en cas de doute diagnostique ou de suspicion de complications
Les virus les plus fréquemment rencontrés sont : coxsackies A et B, échovirus, adénovirus, influenzae, VIH et infections opportunistes, hépatite virale, rougeole, rubéole, oreillons, CMV, EBV, varicelle, zona, Herpès simplex. La biologie retrouve un syndrome inflammatoire non spécifique. La recherche de virus longue et coûteuse est rarement faite en routine.
Tuberculose
Peu fréquente dans les pays industrialisés, les péricardites tuberculeuses (4 à 9 % des péricardites aiguës) sont endémiques dans les pays en voie de développement (30 % des péricardites aiguës). Elles sont évoquées devant une fièvre modérée et persistante, un amaigrissement, des sueurs, des antécédents personnels de tuberculose et une notion de contage. Un épanchement abondant (> 500 ml) est souvent retrouvé. On recherchera des anomalies pulmonaires sur la radiographie et d'autres localisations tuberculeuses documentées. L'IDR à la tuberculine peut être phlycténulaire, présenter un virage récent, mais est souvent peu contributive.
Le diagnostic positif est réalisé par la mise en évidence du BK dans le liquide d'épanchement péricardique (rare) ou dans le liquide pleural, céphalo-rachidien ou à la culture. La PCR dans le liquide de ponction peut être très utile. La biopsie (péricardique, pleurale, ganglionnaire, hépatique, médiastinale) est intéressante et peut mettre en évidence un granulome tuberculeux.
Origine bactérienne
La péricardite bactérienne peut résulter d'une infection secondaire à un traumatisme, au postopératoire thoracique, à une endocardite infectieuse, à un foyer sous-diaphragmatique, une bactériémie, voire une extension pulmonaire de contiguïté. Les facteurs d'orientation sont l'insuffisance rénale chronique, l'immunodépression (sida, lymphome, leucémie). Une porte d'entrée sera recherchée : ORL, articulaire, pulmonaire, méningée, endocardite infectieuse. Le tableau clinique est le plus souvent fulminant, avec signes de sepsis au premier plan. L'isolement du germe par ponction péricardique est indispensable. Les péricardites parasitaires sont exceptionnelles en France : échinococcose, amibiase, toxoplasmose, cysticercose. Elles sont plus souvent rencontrées chez les immunodéprimés.
Infarctus du myocarde
Au cours de l'infarctus du myocarde (IDM), une péricardite aiguë peut se rencontrer. A la phase aiguë (1re semaine), elle vient compliquer 20 à 30 % des cas d'IDM au cours d'échocardiographie systématique. Elle se caractérise par une réapparition de la douleur thoracique, différente de l'angor, exacerbé par l'inspiration profonde. A l'auscultation, on retrouve un frottement péricardique. Un syndrome inflammatoire est retrouvé. L'ECG n'est pas contributif. Le syndrome de Dressler (2 à 3 semaines après IDM) complique 3 à 4 % des IDM (probable mécanisme auto-immun). On retrouve l'apparition d'une fièvre, d'une douleur thoracique dans un contexte inflammatoire.
Cancers
En ce qui concerne les péricardites néoplasiques, les causes secondaires sont les plus fréquentes. Les cancers les plus souvent responsables sont : poumon, sein , leucémie, lymphome hodgkinien et non-hodgkinien. Rarement on retrouve des tumeurs primitives du péricarde malignes (mésothéliome, fibrosarcome, angiosarcome), ou bénignes (phéochromocytome et sclérose tubéreuse de Bourneville). Une évacuation par péricardocentèse ou abord chirurgical est souvent nécessaire, permettant une analyse cytologique du liquide ainsi qu'un examen histologique.
Collagénoses
Les péricardites peuvent également se rencontrer au cours de collagénoses.
Le RAA est une cause rare de péricardite aiguë. Une atteinte conjointe de l'endocarde, du myocarde et du péricarde (pancardite) est plus fréquemment rencontrée. Il s'agit d'une péricardite sèche ou faible épanchement. Le patient est souvent jeune avec une fièvre, des arthralgies et présente un antécédent récent d'infection streptococcique.
Au cours du lupus érythémateux disséminé, une péricardite peut se rencontrer (de 20 à 40 % des cas). Elle est associée de façon quasi constante à un syndrome inflammatoire et des signes de la maladie. L'évolution est favorable sous corticoïdes. La tamponnade est rare (10 % des cas) et une constriction exceptionnelle.
La polyarthrite rhumatoïde s'accompagne d'une péricardite dans 10 % des cas (formes sévères de la maladie).
La sclérodermie s'accompagne d'une péricardite dans 10 % des cas. L'atteinte myocardique est fréquente.
D'autres connectivites peuvent s'accompagner de péricardite : syndrome de Sharp (30 %), syndrome de Sjögren, dermatopolymyosite, spondylarthrite ankylosante, maladie de Wegener, plus rarement amylose, maladie de Behçet, sarcoïdose, Horton, maladie de Whipple.
Chirurgie cardiaque
Après chirurgie cardiaque avec ouverture du péricarde, on rencontre 20 à 30 % de péricardites. Elles surviennent le plus souvent une semaine après l'intervention et se manifestent par l'apparition d'un syndrome inflammatoire fébrile. Il s'agit le plus souvent d'un hémopéricarde.
L'irradiation thoracique et médiastinale (si dose totale > 40 gray) au cours du traitement des tumeurs malignes (Hodgkin, cancer du sein, bronchique et de l'oesophage) peut se compliquer de péricardite aiguë. Cet épanchement peut apparaître au cours de l'irradiation ou plus tardivement au cours de la première année, voire bien des années après. Il faut rechercher systématiquement une reprise évolutive de la pathologie néoplasique initiale, une hypothyroïdie postradique.
Et encore
La péricardite est fréquente chez l'insuffisant rénal non dialysé, plus rare chez le dialysé où elle représente un marqueur d'efficacité de la dialyse.
Enfin, certains médicaments sont responsables de péricardite. Soit lié à un lupus induit : procaïnamide, hydralazine, réserpine, méthyldopa, isoniazide, diphényl-hydantoïne ; soit par hypersensibilité avec hyperéosinophilie : pénicilline, cromoglycate de sodium ; soit par inflammation aspécifique : anthracyclines, cytarabine. Le mécanisme peut rester inconnu (minoxidil, dantrolène).
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