Péricardite aiguë : manifestations cliniques et moyens diagnostiques

PRATIQUE

La douleur

La douleur thoracique est de siège rétrosternal, précordial, plus rarement épigastrique ou située au niveau de l'hypochondre droit. Elle est brutale, le plus souvent à type de point de côté, de pesanteur, rarement constrictive. Une irradiation est possible aux bras, aux épaules et au dos. Elle est trinitro-résistante, soulagée par les anti-inflammatoires. La durée est variable (de plusieurs heures à plusieurs jours). Elle présente des caractères spécifiques : augmentée par l'inspiration profonde, la toux, le décubitus dorsal ; calmée par la position assise et penchée en avant ; non augmentée par les efforts.

La dyspnée

La dyspnée est à type de polypnée superficielle aggravée par le décubitus et l'inspiration profonde. Une toux variable selon la position est parfois présente.

La fièvre

Les signes généraux sont marqués par une fièvre modérée quasi constante, indépendante de l'étiologie. On retrouve fréquemment un syndrome pseudo-grippal, une rhino-pharyngite, des myalgies dans les jours précédents. Les autres signes retrouvés dépendront de la pathologie sous-jacente.

Frottement : inconstant, variable, fugace

L'examen clinique recherchera le classique frottement péricardique (bruit de cuir neuf), pathognomonique mais inconstant (de 50 à 75 % des cas), qui est souvent fugace et variable au cours du même examen et dans le temps. Il peut disparaître si l'épanchement est abondant. Le siège de ce frottement est mésocardiaque, localisé, superficiel, n'irradiant pas et perçu aux deux temps systolo-diastolique avec un bruit de va-et-vient. Il est mieux perçu en position assise, penché en avant et en inspiration.
Les autres signes d'auscultation associés sont : un assourdissement des bruits du cœur à la pointe (épanchement abondant), une diminution du choc de pointe et une tachycardie modérée.

Chercher des signes de tamponnade et de choc

L'examen clinique recherche des signes de tamponnade avec défaillance cardiaque droite (turgescence jugulaire, reflux hépato-jugulaire, pouls paradoxal de Kussmaul), et des signes de choc cardiogénique (tachycardie, hypotension, marbrures). La recherche de signes d'orientation étiologique est indispensable : cutanée, articulaire, aires ganglionnaires orientant vers une cause infectieuse, inflammatoire, systémique ou tumorale.

ECG : quatre stades

L'ECG est l'examen complémentaire de première intention pouvant permettre d'éliminer un syndrome coronarien aigu, mais un ECG normal n'élimine pas le diagnostic de péricardite aiguë. Classiquement, les signes ECG évoluent en quatre stades : stade 1 : sus-décalage ST à concavité supérieure n'englobant pas l'onde T, diffus et sans miroir, retrouvé dans toutes les dérivations sauf aVr et V1 ; stade 2 : normalisation de ST en quelques heures ou quelques jours, ondes T aplaties ; stade 3 : ST isoélectrique et ondes T négatives ; stade 4 : ECG normalisé en quelques semaines ou mois. Fréquemment est retrouvé un sous-décalage du PQ associé aux stades 1 et 2. La tachycardie sinusale est fréquente, plus rarement apparaissent des troubles du rythme supraventriculaire (extrasystoles, arythmie complète par fibrillation auriculaire). Si l'épanchement est abondant, on retrouve une alternance électrique, un microvoltage dans les dérivations standards.
La radiographie pulmonaire est le plus souvent normale dans les péricardites sèches et en cas d'épanchement de faible abondance. Si l'épanchement est abondant, le cliché pulmonaire peut montrer un aspect triangulaire et symétrique du cœur par rapport au bord gauche du sternum. La silhouette cardiaque peut prendre un aspect en théière ou en carafe. Le pédicule vasculaire est élargi et court. Exceptionnellement, on peut retrouver un aspect en double contour. Un épanchement pleural est fréquemment associé (25 % des cas). On recherchera des signes spécifiques d'une éventuelle étiologie : adénopathie, tumeur, lésion parenchymateuse.
L'échocardiographie Doppler présente l'intérêt, en cas de péricardite sèche, d'éliminer certains diagnostics différentiels (infarctus du myocarde, dissection aortique). Elle peut être normale, ce qui n'élimine pas le diagnostic, et permet de rechercher une atteinte myocardique éventuellement associée, ce qui modifie le pronostic et la prise en charge. S'il existe un épanchement, il est possible de le quantifier. Enfin, l'échographie recherchera des signes de mauvaise tolérance, avec signes de compression cardiaque (tamponnade). Elle permet de guider un geste de ponction drainage en urgence et permet la surveillance évolutive.

Biologie en urgence

Devant toute douleur thoracique rétrosternale suspecte, prolongée, un bilan biologique en urgence est nécessaire : ionogramme sanguin, urée, créatinine, glycémie, NFS, VS, CRP, électrophorèse des protides, ASAT, ALAT, CPK, CPK-MB, troponine, LDH, groupe, rhésus, TP, TCA si signes de tamponnade. Dans la majorité des cas, on retrouve un syndrome inflammatoire associé à une hyperleucocytose modérée. Les autres examens seront orientés en fonction du contexte : TSH, T3, T4, hémoculture, ECBU, coproculture, sérologie VIH, marqueurs immunologiques, voire test tuberculinique.

Par ailleurs

La tomodensitométrie thoracique n'est pas utile au diagnostic positif, elle permet une bonne caractérisation du péricarde et parfois un diagnostic étiologique.
L'IRM, ne fait pas partie du bilan systématique, mais son intérêt réside dans le diagnostic étiologique.
Enfin, la ponction biopsie péricardique chirurgicale n'a pas de place dans le diagnostic de péricardite aiguë, mais elle est indiquée en cas de chronicité, de récidive inexpliquée, de tamponnade (en urgence) et dans la recherche d'une étiologie.
Le diagnostic positif de la péricardite aiguë est avant tout clinique, les examens complémentaires seront utiles pour rechercher une étiologie spécifique (tuberculose pulmonaire, hémopathies malignes, infection à VIH) et de confirmer l'évolution bénigne (régression du syndrome inflammatoire).