PRATIQUE
Elle commence le mois suivant la pose après les règles afin d'évaluer les effets secondaires ou les complications possibles dus au dispositif intra-utérin. L'examen contrôle la longueur des fils. La patiente sera revue annuellement sauf problème. Il ne faut pas hésiter à prescrire une échographie, voire un abdomen sans préparation, afin de vérifier la bonne position du stérilet, au moindre doute sur sa présence (absence de fil), si la pose a été plus ou moins difficile ou si les fils semblent anormalement longs par rapport au précédent contrôle.
L'infection est la complication la plus sévère de la contraception intra-utérine. En effet, elle peut entraîner un risque de stérilité tubaire ultérieure. Le risque est deux ou trois plus élevé que chez les patientes n'ayant pas de contraception. Environ 2 % des femmes porteuses d'un DIU sont susceptibles de développer une infection pelvienne. Ce risque semble plus réduit (0,8 %) avec le stérilet au lévonorgestrel. Les facteurs favorisants sont, bien entendu, l'exposition aux MST (rapports fréquents et partenaires multiples), surtout chez les femmes de moins de 25 ans, nullipares. Le risque maximal de salpingite se situe dans les trois premiers mois après la pose. Il semble que le risque de salpingite grave augmente avec le temps d'utilisation au-delà de cinq ans. Les tableaux cliniques sont ceux de l'infection génitale habituelle avec toute la difficulté et la variabilité des signes cliniques de cette pathologie. La prévention consiste à ne pas poser de stérilet aux patientes à haut risque : infection génitale subaiguë, partenaires multiples, jeunes nullipares.
L'actinomycose ( Actinomyces israeli) est souvent retrouvée chez des patientes porteuses de stérilets. Il s'agit d'un bacille Gram positif, anaérobie strict, saprophyte de la cavité buccale, du tube digestif et commensal éventuel de la cavité vaginale. L'association à une contraception par DIU est connue depuis 1973. Elle peut entraîner une infection pelvienne avec collection tubo-ovarienne, voire ressembler dans les formes majeures à une tumeur maligne gynécologique. De nombreux cas ont été publiés. Son traitement repose sur une antibiothérapie de longue durée (bêtalactamines, clindamycine, macrolides, cyclines). Chez une patiente asymptomatique, présentant Actinomyces sur un frottis, il semble raisonnable de proposer l'ablation du DIU et la réalisation d'un traitement antibiotique compte tenu de la gravité des infections tubo-ovariennes. La remise en place d'un DIU secondairement est tout à fait possible.
La perforation est une complication grave de la contraception intra-utérine. Elle peut être partielle ou complète. Cependant, il s'agit d'une complication exceptionnelle. Durant de grands essais cliniques, sa fréquence n'a pas été de plus de 1,3 pour 1 000 poses. Elle se produit le plus souvent au moment de la pose, mais elle peut passer inaperçue et n'être découverte que secondairement. De nombreux facteurs peuvent intervenir : tout d'abord utérus de petite taille, malposition importante en particulier rétroversion, fragilité du myomètre ; des facteurs liés à l'insertion en particulier (difficultés du geste, inexpérience ou maladresse de l'opérateur). Dès le diagnostic posé, le DIU doit être retiré. Si la perforation est découverte plus tardivement, une échographie et un bilan radiologique permettront de confirmer le diagnostic et une clioscopie, voire une laparotomie seront nécessaires pour le retirer.
Une fois le DIU mis en place, les contractions de l'utérus peuvent le repousser vers le bas et provoquer une expulsion partielle ou complète. Elle n'est pas grave en soi, sauf qu'elle expose à une grossesse non désirée (20 % des cas) si elle est méconnue. Le taux d'expulsion varie entre 1 et 7 % durant la première année d'utilisation. La plupart des expulsions ont lieu dans les trois mois suivant la pose et particulièrement au moment des règles. Elles sont plus fréquentes chez la nullipare jeune et dépendent de l'expérience de l'opérateur. Une inadaptation entre DIU et cavité utérine, ou une anomalie utérine méconnue peuvent également être source d'expulsion. Les utilisatrices doivent savoir comment trouver les fils du DIU pour s'assurer qu'il est bien en place et demander un avis spécialisé dans le cas contraire.
La grossesse intra-utérine traduit plus un échec de la méthode qu'une complication. L'avortement spontané est la complication la plus fréquente lorsqu'une grossesse se produit alors que le DIU est en place. Environ de 50 à 60 % des grossesses avortent spontanément si on ne retire pas le stérilet. Comme toute grossesse peut conduire à une infection quand le DIU est en place, celui-ci doit être retiré dès que la grossesse est confirmée (s'il est accessible, et après avoir réalisé une échographie précisant sa situation par rapport au sac ovulaire). Un DIU laissé en place durant la grossesse fait également augmenter le risque infectieux et d'accouchement prématuré. Le DIU sera récupéré après l'accouchement le plus souvent dans le placenta ou dans les membranes. Il ne fait pas augmenter le risque de malformations congénitales, d'anomalies génétiques ou de grossesse môlaire.
La grossesse extra-utérine a été longtemps considérée comme une complication habituelle des stérilets. Pourtant, une étude multicentrique de l'OMS montre que les utilisatrices de DIU risquent deux fois moins d'avoir des grossesses ectopiques que les femmes n'ayant aucune contraception. Une analyse récente d'essais randomisés a constaté que les DIU au cuivre de deuxième génération et le DIU au lévonorgestrel réduisaient le taux de grossesse ectopique à 10 % du niveau atteint par les femmes n'ayant aucune contraception. Le risque de grossesse ectopique est de 0,25 pour 100 années-femmes chez les utilisatrices de DIU au cuivre, ce qui est comparable au risque de grossesses ectopiques chez les femmes ne prenant pas de contraception dans les pays développés. Le taux de GEU est d'environ 0,02 pour 100 années-femmes pour les utilisatrices du DIU au lévonorgestrel.
Les patientes doivent être prévenues de ce risque et des signes pouvant l'évoquer. Les DIU sont moins protecteurs que la contraception orale bien conduite.
La surveillance d'une contraception par dispositif intra-utérin est simple. Elle repose sur un examen annuel gynécologique et sur un interrogatoire à la recherche des complications possibles. En cas de complications, l'examen clinique, l'échographie pelvienne et des examens biologiques (bêta HCG, CRP) devront être prescrits, permettant d'orienter le diagnostic. Un avis spécialisé pourra alors être demandé en fonction du diagnostic probable.
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