L'analyse des études prospectives a abouti à la détermination d'équations de risque (par exemple équation de Framingham). Une adaptation à la situation française est utile (équation de Laurier). La détermination du niveau de risque donnera lieu à la mise en place d'une stratégie thérapeutique en accord avec le patient et qui doit nécessairement s'inscrire dans la durée.
Cependant, en pratique, le contrôle des facteurs de risque est difficile à obtenir. L'étude Euro Aspire montre que six mois après une hospitalisation pour un événement cardiovasculaire moins de la moitié des facteurs de risque sont traités et contrôlés.
Par ailleurs, l'accumulation des facteurs de risque rend la situation d'autant plus préoccupante.
L'HTA, deux fois plus fréquente chez les diabétiques que chez les non-diabétiques, augmente considérablement le risque cardiovasculaire du diabétique. Un travail (Hypertension in Diabetes Study Groupe 1993) a montré que les diabétiques de type 2 hypertendus avaient un risque de faire un événement cardiovasculaire (IDM, AVC, HVG et signes électriques d'ischémie) bien plus haut que les diabétiques normotendus, cela dès l'établissement du diagnostic de diabète. Après 4,6 ans de suivi, la morbi-mortalité CV était également nettement plus élevée chez les hypertendus. Un hypertendu a un risque de faire un événement cardiovasculaire deux fois plus élevé qu'un normotendu ; un diabétique deux fois plus qu'un non diabétique ; et un diabétique hypertendu quatre fois plus qu'un non diabétique normotendu.
Un contrôle strict de la PA chez le diabétique
La baisse des chiffres tensionnels protège la fonction rénale et réduit le risque cardio-vasculaire. L'étude UKPDS a souligné l'importance d'un contrôle strict de la pression artérielle chez le diabétique. L'objectif tensionnel se situe au-dessous de 130/85 mmHg s'il n'existe pas de protéinurie et de 125/75 mmHg s'il existe une protéinurie supérieure à 1g/24h.
Cependant, tous les antihypertenseurs ne semblent pas avoir la même efficacité vis-à-vis de la protection rénale du diabétique. L'étude IDNT a montré que l'irbésartan (antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II) protégeait mieux la fonction rénale qu'un antagoniste calcique, cela indépendamment de la baisse tensionnelle. L'étude IRMA2 montre que 300 mg d'irbésartan réduisent le risque de passage à l'insuffisance rénale chez le diabétique avec protéinurie.
Les syndromes coronaires aigus
Autre situation à haut risque, les syndromes coronariens aigus (SCA). On distingue les SCA avec sus-décalage persistant du segment ST et les SCA sans sus-décalage persistant. Il s'agit d'une éventualité fréquente, de l'ordre de 2 000/millions d'habitants selon les registres GRACE et EuroHeart Survy-ACS. Phénomène paroxystique d'une maladie artérielle chronique, les SCA résultent de la rupture (ou de l'érosion) d'une plaque athéroscléreuse compliquée, d'une thrombose coronaire d'importance variable et de phénomènes d'embolisation distale. En dépit des progrès thérapeutiques, la mortalité reste élevée, voisine de 12 %. Le thrombus est riche en plaquettes et les antiagrégants plaquettaires sont plus efficaces que les fibrinolytiques. L'étude CURE a montré que clopidogrel plus aspirine fait mieux qu'aspirine plus placebo dans les suspicions de SCA.
La stratification du risque
La stratégie thérapeutique est fondée sur une prise en charge rapide avec stratification du risque. Le traitement initial comprend les antiagrégants plaquettaires, l'héparine, les bêtabloquants (en dehors des contre-indications). L'appréciation d'un haut risque repose sur : la récurrence ischémique, un sous-décalage de ST, des modifications dynamiques, une élévation des troponines, une instabilité hémodynamique et rythmique. On pratique alors une coronarographie précédée par l'administration d'antiagrégants puissants (GPIIb/IIIa). Lorsque le niveau de risque est moins élevé, on propose un traitement per os et une évaluation fonctionnelle par épreuve d'effort/scintigraphie et éventuellement une coronarographie selon le degré d'ischémie détecté. Le patient étant stabilisé, une prise en charge durable par antiagrégants plaquettaires, statine et une approche « agressive » et durable des facteurs de risque sont mises en place.
Symposium parrainé par Bristol-Myers Squibb et Sanofi-Synthélabo, présidé par les Prs Jean-Pierre Bassand (Besançon) et Jean-Marc Davy (Montpellier), avec la participation des Prs Jean Dallongeville (Lille), Thomas Lüscher (Lausanne), Luis Ruilope (Madrid), Michel Bertrand (Lille) et Alain Castaigne (Créteil)
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