Formation médicale continue
« Chez les personnes âgées, explique le Pr Françoise Forette, l'HTA a plusieurs singularités. Les facteurs de risque vasculaire sont fréquemment multiples (HTA, hypercholestérolémie, diabète, fibrillation auriculaire, etc.). La pathologie n'est pas limitée aux maladies cardio-vasculaires classiques (AVC et cardiopathies ischémiques), mais, par exemple, s'étend aux démences, l'HTA étant d'ailleurs un facteur de risque de démence vasculaire. Enfin, chez les patients de plus de 80 ans, il existe un manque crucial de données dans beaucoup de domaines. »
L'efficacité du traitement de l'HTA pour diminuer le risque d'AVC mortel ou non, du risque de cardiopathie mortelle ou non et de la mortalité totale, est cependant démontrée. Deux essais contrôlés (SYST-EUR et PROGRESS) ont montré que le traitement antihypertenseur réduit le risque de démence vasculaire et l'un d'entre eux (SYST-EUR) a mis en évidence une diminution du risque de maladie d'Alzheimer. Afin de préciser la place des différentes classes thérapeutiques, l'incidence de la démence devrait constituer l'un des critères principaux des futurs essais.
Le Dr Hanon a rappelé que, pour l'ANAES (Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé), l'objectif du traitement de l'HTA est d'atteindre une pression artérielle systolique inférieure ou égale à 150 mmHg. Pour y parvenir, toutes les classes thérapeutiques peuvent être utilisées, le traitement devant débuter par une dose faible en une prise quotidienne unique. Cet objectif doit être atteint progressivement, en prenant notamment garde au risque d'hypotension orthostatique. Il a également souligné qu'une des conclusions majeures de l'étude ALLHAT est la nécessité de la bithérapie dans la majorité des cas.
La stratégie des paniers
Il propose de choisir les médicaments en suivant une « stratégie des paniers ». Chacun des deux « paniers » comprend des médicaments dont l'action hypotensive est comparable pour un même sujet. Dans le panier 1, on trouve les bêtabloquants, les IEC et les ARA2 ; dans le panier 2, les diurétiques et les antagonistes calciques. Chez le sujet âgé, les médicaments du panier 2 ayant un effet antihypertenseur supérieur, c'est par eux que l'on commencera. Si le médicament choisi est efficace mais mal toléré, il faut le remplacer par un autre du même panier. S'il est inefficace et mal toléré, il faut changer de panier. Si la monothérapie ne suffit pas, il faut associer un médicament de l'autre panier (et non augmenter les doses ou associer un médicament du même panier). Cette stratégie permet un contrôle de l'HTA dans 84 % des cas.
L'insuffisance cardiaque (IC) est un facteur majeur de morbi-mortalité. Il en existe deux types : par dysfonctionnement systolique et par dysfonctionnement diastolique, fréquent chez la personne âgée, mais rarement isolé.
Généraliste, gériatre et cardiologue
Le Dr Friocourt (Blois) a proposé des images amusantes et explicites pour caractériser les médicaments candidats au traitement de l'IC chez la personne âgée. Digitaliques et tonicardiaques agissent comme une carotte devant un âne tirant un chariot trop lourd pour lui, sans réduire la mortalité et en faisant courir des risques de toxicité. Les diurétiques et les IEC réduisent le nombre de sacs sur la charrette. Les bêtabloquants diminuent la vitesse de l'âne et économisent son énergie.
Chez des malades stables, leur introduction doit être prudente. De toute façon, la fréquence de la polypathologie impose une prise en charge pluridisciplinaire, associant au minimum généraliste, gériatre et cardiologue.
La prévalence de la fibrillation auriculaire (FA) non valvulaire augmente régulièrement avec l'âge : plus de la moitié des patients atteints ont plus de 75 ans. Chez ces patients, le risque embolique est majeur. Le Pr Tilly Gentric a donné les grandes lignes du traitement de la FA, selon son type. Quand elle est permanente, il faut avant et après la réduction associer AVK (avec un INR entre 2 et 3) et antiarythmiques. Si la réduction a échoué ou si elle ne peut être pratiquée, il faut ralentir le rythme cardiaque et associer AVK (INR entre 2 et 3). Quand elle est paroxystique, il faut associer AVK (INR entre 2 et 3) et éventuellement un antiarythmique. Enfin, quand elle survient après une embolie, il faut traiter par aspirine d'abord (de 160 à 300 mg/j) puis par AVK.
Deuxième symposium Domedica, « De la prévention aux stratégies diagnostiques et thérapeutiques en gériatrie », sur la cardio-gériatrie.
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