Pathologie médullaire (1) : le diagnostic et le degré d'urgence

PRATIQUE

Généralités

Le diagnostic d'une atteinte médullaire repose avant tout sur les données de l'anamnèse et de l'examen clinique. Les circonstances qui doivent faire suspecter un tel diagnostic sont des troubles de la marche, en rapport soit avec une ataxie de type proprioceptif, soit un déficit moteur. Ce déficit moteur peut être d'origine pyramidale (paraparésie), ou d'origine périphérique (steppage). D'autres signes peuvent révéler une atteinte médullaire, troubles urinaires à type de rétention d'urine ou de mictions impérieuses, troubles de la sensibilité (douleurs, paresthésies, hypoesthésie). L'examen clinique confirme le diagnostic d'atteinte médullaire et évalue le degré d'urgence thérapeutique.

Examen clinique

L'examen clinique va s'efforcer de mettre en évidence des symptômes évocateurs d'une atteinte médullaire :
- un déficit moteur, paraparésie ou tétraparésie (ou plégie). Des réflexes vifs, une extension de la zone réflexogène un signe de Babinski, sont en faveur d'une atteinte pyramidale. Un steppage, une aréflexie, orientent vers une atteinte de la queue de cheval ;
- une atteinte de la sensibilité. Une ataxie aggravée à la fermeture des yeux, une hypopallesthésie sont en faveur d'une atteinte cordonnale postérieure. Une hypoesthésie thermoalgique est en faveur d'une atteinte du faisceau réticulo-spinothalamique. L'examen de la sensibilité est un des éléments majeurs de l'examen clinique. La présence d'un niveau sensitif persistant signe une atteinte médullaire. Le niveau sensitif permet de situer le niveau lésionnel, un niveau sensitif au mamelon signe une atteinte lésionnelle D4, l'appendice xiphoïde correspond à un niveau D7, l'ombilic signe un niveau D10. La mise en évidence d'une anesthésie en selle est un argument en faveur d'une atteinte au niveau de la queue de cheval, et signe en général une compression médullaire, donc l'urgence médicale ;
- les troubles urinaires n'ont pas de signification univoque. Ils peuvent être d'origine pyramidale ou secondaire à une atteinte de la queue de cheval.

Le siège de l'atteinte

Ces données de l'examen clinique peuvent être résumés en atteinte lésionnelle (aréflexie, douleurs radiculaires, amyotrophie) ; atteinte sous-lésionnelle (niveau sensitif, syndrome pyramidal, atteinte de la sensibilité). Un syndrome rachidien doit être recherché (douleurs à la palpation des épineuses, contracture).
Les données de l'examen clinique peuvent aider à préjuger du siège de l'atteinte médullaire : un respect de la sensibilité est plutôt en faveur d'une compression médullaire antérieure, une hypoesthésie à tous les modes est en faveur d'une atteinte transverse.
Tout déficit moteur ou atteinte de la sensibilité ne signifie pas forcément une compression médullaire. Une atteinte centrale, une neuropathie périphérique peut en donner le change.

Le degré d'urgence

Avant de réaliser des examens complémentaires, le praticien doit également préjuger de l'urgence. L'installation aiguë des symptômes, des éléments orientant vers le diagnostic d'un syndrome de la queue de cheval, sont des arguments en faveur d'une prise en charge en urgence.

IRM médullaire

Une fois suspecté le diagnostic d'une atteinte médullaire, l'examen complémentaire à réaliser est l'IRM médullaire. Il doit comporter des séquences pondérées en T1 sans, puis avec injection de gadolinium et séquences pondérées en T2 dans le plan sagittal et dans le plan axial, centré sur la lésion.