Pas d'intolérance croisée entre sartans et IEC

Les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (sartans ou ARA II) et les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) ont un mécanisme d'action proche. Cependant, ils n'ont pas d'intolérance croisée et, ainsi que l'a montré l'étude TRANSCEND, le telmisartan améliore la prévention cardio-vasculaire chez les patients intolérants aux IEC.

DE NOMBREUSES ÉTUDES ont démontré l'effet protecteur cardio-vasculaire des IEC et des sartans. Cependant, on estime qu'au moins 20 % des patients ne tolèrent pas les IEC. Un vaste programme d'études a été mis en place et coordonné par le Pr Salim Yusuf (Canada) afin d'approfondir les points communs et les différences en matière d'efficacité cardio-vasculaire et de tolérance de ces deux classes de composés. Le programme ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) a inclus plus de 30 000 patients (25 000 dans l'étude ONTARGET et 6 000 dans l'étude TRANSCEND) à haut risque cardio-vasculaire (maladie coronarienne, AVC, artériopathies périphériques, diabète avec complications cardio-vasculaires), mais non insuffisants cardiaques. Son objectif était de rechercher, d'une part, si le telmisartan 80 mg/j était aussi efficace que le ramipril 10 mg/j et, d'autre part, si l'association de ces deux composés était plus efficace que le ramipril seul sur la prévention de la morbidité et de la mortalité cardio-vasculaires. Les résultats de l'étude ONTARGET publiés récemment (« N Eng J Med » 2008 ; 358 : 1547-59) ont montré que le telmisartan et le ramipril ont une efficacité similaire, mais que l'association des deux composés n'augmente pas le bénéfice thérapeutique et majore le risque d'effets secondaires, notamment rénaux. Afin de compléter cette étude, l'essai TRANSCEND (Telmisartan Randomised AsessmeNt Study in ACE-I iNtolerants Patients with cardiovascular Disease) a été mené en parallèle chez le même type de patients à haut risque, non insuffisants cardiaques, mais qui de plus étaient intolérants aux IEC. Cette étude a montré que le telmisartan (n = 2954) réduit le risque de mortalité cardio-vasculaire, d'infarctus du myocarde et d'AVC de 13 % par rapport au groupe de patients qui recevaient un placebo (n = 2972) en plus d'un traitement conventionnel (p = 0,048, critère secondaire de l'étude, le critère primaire comprenant de plus les hospitalisations pour insuffisance cardiaque n'étant pas significativement modifié). Moins d'infarctus du myocarde sont notés dans le groupe telmisartan (p = 0,059), ce qui permet au Pr Xavier Girerd (Paris) de dire que «un sartan permet une prévention coronaire similaire à celle obtenue avec un IEC». Une moindre survenue d'AVC est aussi constatée dans le groupe telmisartan alors que la différence de baisse de pression artérielle n'est que de 4 mmHg en faveur du groupe telmisartan. Encore faut-il souligner que, avec leur traitement standardisé, la pression artérielle systolique des patients entrant dans l'étude était de 140 mmHg. Le nombre d'hospitalisations pour insuffisance cardiaque n'a pas été différent entre les deux groupes de patients qui ont été suivis pendant plus de quatre ans (de 51 à 64 mois). Cet essai est la première étude internationale conduite contre placebo indiquant qu'un sartan, le telmisartan, a un effet protecteur cardio-vasculaire supplémentaire lorsqu'il est administré en plus d'un traitement standardisé incluant antihypertenseurs, antiagrégants plaquettaires et statines. Il est intéressant de noter que ce traitement a évolué pendant l'étude avec plus de bêtabloquants, de diurétiques et d'antagonistes calciques dans le groupe placebo à la fin de l'étude. L'étude TRANSCEND, dont les résultats viennent d'être publiés dans le « Lancet » (septembre 2008), permet de conclure que chez des patients intolérants aux IEC, le telmisartan améliore la prévention cardio-vasculaire secondaire et est bien toléré.

Symposium organisé par Boehringer Ingelheim.