De notre correspondante
LE TRAITEMENT arthroscopique est couramment utilisé dans la gonarthrose en dépit de l'absence de preuve de son efficacité. En effet, une précédente étude randomisée (Moseley et coll.) avait montré, en 2002, qu'il n'avait pas plus d'effet qu'un placebo (intervention chirurgicale simulée).
L'étude portait toutefois sur une population principalement masculine d'anciens combattants américains ; pour cette raison et d'autres problèmes méthodologiques, le doute persistait et la procédure a continué à être largement pratiquée.
L'étude de Kirkley et coll. (University of Western Ontario, Canada), publiée cette semaine dans le « New England Journal of Medicine », porte sur un échantillon plus représentatif d'hommes et de femmes. De plus, elle utilise comme principale mesure d'efficacité l'indice WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index), un outil bien validé, autoadministré, qui évalue à la fois la douleur, la raideur et la fonction physique.
L'étude, conduite dans un hôpital canadien, a enrôlé entre 1999 et 2005 les patients souffrant d'une gonarthrose modérée à sévère (grade radiologique de 2 à 4) qui étaient adressés à l'un des sept orthopédistes de l'hôpital.
Ont été exclus de l'étude les patients présentant de grandes déchirures méniscales (détectées à l'examen clinique et, dans une minorité de cas, à l'IRM), ceux présentant un degré élevé de mauvais alignement (varus ou valgus), pour lesquels le traitement chirurgical était considéré approprié.
Traitement médical et physique optimal.
Cent quatre-vingt-huit patients ont été affectés, par tirage au sort, soit au traitement arthroscopique (lavage plus éventuel débridement) adjoint au traitement médical et physique optimal, soit au seul traitement médical et physique optimal.
Tous les patients bénéficiaient ainsi de kinésithérapie (une séance par semaine, pendant 12 semaines, suivie d'un programme d'exercices à la maison), de conseils liés au mode de vie (par le biais de cours, brochure et vidéo) et de médicaments prescrits sur un mode graduel (antalgiques simples, anti-inflammatoires, glucosamine et injection d'acide hyaluronique).
Les patients ont ensuite été suivis pendant deux ans par une infirmière ignorant le type de traitement reçu.
Résultat : les deux groupes de patients ont présenté des améliorations comparables de la douleur, de la raideur et de la fonction. Le traitement arthroscopique n'a pas apporté de bénéfice supplémentaire.
Tandis que, pendant les trois premiers mois, le traitement arthroscopique était associé à un meilleur score WOMAC vraisemblablement dû à l'effet placebo, cette différence entre les deux groupes a ensuite disparu, qu'il s'agisse de l'indice WOMAC, de la qualité de vie (SF-36 Physical Component Summary), ou des indices MACAR et ASES qui évaluent les symptômes et l'état fonctionnel.
Bénéfique dans bon nombre d'autres affections.
«Cette étude prouve définitivement que, pour les patients atteints de gonarthrose modérée, la chirurgie arthroscopique n'offre aucun bénéfice thérapeutique supplémentaire lorsqu'elle est ajoutée à la kinésithérapie et aux médicaments», déclare dans un communiqué le Dr Brian Feagan, qui a codirigé l'étude avec le Dr Bob Litchfield. Celui-ci souligne l'importance de la prise en charge médicale et physique optimale. Il ajoute que l'arthroscopie du genou reste bénéfique dans bon nombre d'autres affections, comme les réparations et les résections du ménisque et la reconstruction des ligaments.
Dans un éditorial, le Dr Robert Marx (Hospital Special Surgery, New York) remarque que «l'arthrose n'est pas une contre-indication à la chirurgie arthroscopique». Elle reste appropriée, ajoute-t-il, chez les patients atteints d'arthrose lorsque d'autres problèmes du genou, comme une déchirure méniscale ou des débris de cartilage, causent la majorité des symptômes.
« New England Journal of Medicine », 11 septembre 2008, p. 1097, Kirkley et coll.
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