Hyperglycémie péri-opératoire

Pas d’argument pour intensifier Abonné

Publié le 13/11/2014

En réanimation, le lien étroit existant entre hyperglycémie – qu’elle soit due au stress ou au déséquilibre d’un diabète préexistant – et morbimortalité a conduit à la mise en œuvre d’essais randomisés évaluant les bénéfices potentiels d’un contrôle glycémique intensif chez ces patients.

Les résultats positifs de l’étude de Van den Berghe ont été tempérés plus récemment par ceux de NICE-SUGAR, concluant à une majoration du risque de mortalité dans le groupe « contrôle glycémique intensif » (81-108 mg/dl) versus celui du « contrôle glycémique conventionnel » (‹ 180 mg/dl). Ainsi, les recommandations internationales s’accordent généralement aujourd’hui sur une cible glycémique oscillant entre 140 et 180 mg/dl en service de soins intensifs, témoignant d’une certaine prudence par rapport à l’obtention d’une normoglycémie. Les valeurs cibles définies par les recommandations de l’ADA sont comprises entre 100 mg/l et 180 mg/l, sans préciser si l’objectif glycémique doit être compris entre 100 mg/l à 140 mg/l (valeurs considérées comme « acceptables ») ou entre 140 mg/l à 180 mg/l (valeurs considérées comme « recommandées »).

GLUCO-CABG

Essai randomisé contrôlé, en ouvert, GLUCO-CABG avait pour objectif de définir la cible glycémique en termes de réduction des complications postopératoires. Ainsi, il comparait les effets d’un contrôle glycémique intensif à ceux d’un contrôle plus conventionnel, sur le risque de complications péri-opératoires chez des patients ayant présenté une hyperglycémie› 140 mg/dl dans les suites d’un pontage coronaire.

Sur la base de ces critères, 302 patients (dont 50 % de diabétiques) ont été randomisés dans le groupe « contrôle glycémique intensif » (cible glycémique : 100-140 mg/dl ; n = 151) ou « conventionnel » (cible 141-180 mg/dl ; n = 151), obtenu dans les deux cas via une insulinothérapie intraveineuse modulée à l’aide d’un algorithme informatique afin d’éviter les hypoglycémies.

Les caractéristiques initiales des patients étaient similaires dans les deux groupes. À la sortie des soins intensifs ou lorsqu’ils reprenaient une alimentation, un relais par insulinothérapie sous-cutanée était effectué, avec des objectifs glycémiques semblables dans les deux groupes (‹ 140 mg/dl avant les repas durant le séjour hospitalier et pendant 90 jours après la sortie).

Le critère primaire était un score composite de complications intra-hospitalières, incluant décès, infection de la cicatrice sternale, pneumopathie, sepsis, insuffisance respiratoire, insuffisance rénale aiguë et événements cardiovasculaires majeurs. La glycémie moyenne pendant le séjour en soins intensifs était de 132 ± 14 mg/dl dans le groupe « intensif » et de 154 ± 20 mg/dl dans le groupe « conventionnel », démontrant que les objectifs glycémiques étaient atteints.

À l’issue de l’étude, il n’existait aucune différence significative entre les deux groupes sur le critère composite primaire, sur chacun des éléments qui le constituent ou sur la durée de séjour en soins intensifs et à l’hôpital (11,4 ± 11 versus 9,5 ± 6 jours ; p = 0,13). Aux soins intensifs, une hypoglycémie ‹ 70 mg/dl est survenue chez 8 % des patients du groupe intensif et 2 % du groupe conventionnel (p = 0,03). Sans doute grâce à l’algorithme informatique, la glycémie n’est jamais descendue sous les 40 mg/dl. Après le passage aux soins intensifs, la glycémie moyenne journalière était comparable dans les deux groupes (143 ± 28 mg/dl vs 141 ± 29 mg/dl), tout comme l’incidence des hypoglycémies ou le taux de réadmissions.

Dr A. S.