Le bénéfice du traitement antihypertenseur en termes de morbi-mortalité cardiovasculaire était démontré pour des populations allant jusqu’à 75-80 ans. Récemment, l’étude Hyvet (1), réalisée chez des sujets de plus de 80 ans, a apporté la preuve scientifique des bénéfices indiscutables du traitement dans cette population âgée.
« Start low, go slow »
Il faut commencer le traitement par de faibles doses, augmentées si besoin progressivement, tout en gardant le cap vers l’objectif (140/90 jusqu’à 80 ans et 150 après). L’HTA du sujet âgé n’est pratiquement jamais une urgence. C’est la raison pour laquelle il est licite de commencer par une monothérapie même si dans 75 à 80% des cas, une bithérapie voir l’association de trois produits sera nécessaire pour obtenir un bon contrôle de la PA. L’efficacité du traitement n’est pas prévisible et le niveau initial de la PA n’est pas prédictif de la réponse au traitement. La monothérapie doit être prescrite au minimum un mois, voire plus, le passage à la bithérapie étant plus rapide en cas de risque cardio-vasculaire global élevé.
Chez le sujet âgé, la HAS recommande les diurétiques thiazidiques ou les anticalciques dihydropyridiniques en première intention s’il n’y a pas de pathologie associée (diabète, insuffisance cardiaque, maladie coronaire) imposant une autre classe médicamenteuse. En outre, les ß-bloquants (notamment les plus récents) restent à privilégier en première intention en cas de comorbidités : insuffisance coronaire, insuffisance cardiaque, tachycardie…
Les autres classes thérapeutiques, notamment les bloqueurs du système rénine-angiotensine (IEC et ARAII) ont une place importante dans l’hypertension du sujet âgé. Leur utilisation est justifiée par la présence fréquente de co-morbidités nécessitant un blocage efficace du système rénine-angiotensine (diabète type II, insuffisance cardiaque, maladie coronaire). Les inhibiteurs directs de la rénine (IDR) ont l’avantage d’ouvrir la voie d’une nouvelle classe thérapeutique. Aussi efficaces que les autres médicaments du système rénine-angiotensine, leur bonne tolérance demande toutefois à être confirmée par des études complémentaires chez les personnes de plus de 75 ans.
« Le bon médicament est avant tout celui qui fait baisser la PAS, même si les effets ancillaires de chaque molécule représentent un avantage».
Privilégier les associations fixes
Lorsqu’une bithérapie s’avère nécessaire, les associations fixes - dont le choix est désormais large - sont possibles. Elles diminuent le nombre de comprimés chez ces sujets souvent polymédicamentés et favorisent l’observance. Par ailleurs, elles présentent l’avantage d’avoir des doses qui ont été testées. Après 80 ans, il est recommandé de ne pas donner plus de trois molécules antihypertensives au risque de voir les effets secondaires flamber pour un bénéfice tensionnel presque inexistant.
De manière générale, l’automesure tensionnelle ne doit pas être systématique. La mesure conventionnelle de PA au cabinet reste fondamentale. L’automesure tensionnelle ne doit pas être conseillée si la PA, en l’absence de traitement, est normale au cabinet. Elle est alors plus génératrice d’angoisse que bénéfique. En revanche, elle peut être une aide au suivi thérapeutique, notamment chez les personnes âgées qui ont une grande variabilité tensionnelle, à condition que le protocole ait été bien expliqué et qu’il soit bien respecté.
1. Beckett NG et al. N Engl J Med 2008 ;359 :971-4.
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