De notre correspondante
à New York
La levodopa soulage les symptômes (tremblements, rigidité et bradykinésie) chez la plupart des patients parkinsoniens. Néanmoins, à long terme, ce traitement est associé à des complications : des mouvements anormaux, les dyskinésies, et des fluctuations motrices brutales, les effets on/off, avec, dans la même journée, des épisodes de bonne mobilité (périodes « on ») et de mauvaise mobilité (périodes « off »). A un certain niveau, ces complications motrices ne peuvent plus être améliorées par le traitement médical.
De nouvelles stratégies thérapeutiques ont émergé de l'étude des modèles animaux de la maladie de Parkinson. Les mouvements involontaires et la mobilité réduite chez les patients atteints de la maladie de Parkinson refléteraient un accroissement de l'activité neuronale tant dans le noyau sous-thalamique que dans le globus pallidus interne. La destruction chirurgicale de ces structures (sous-thalamotomie ou pallidotomie) améliore la fonction motrice chez les animaux ou les patients parkinsoniens. L'inconvénient de ce traitement est qu'il fait courir le risque de déficits neurologiques, en particulier lorsqu'il est bilatéral.
Simuler les effets d'une lésion
Une autre approche, peut-être préférable, pourrait être la stimulation cérébrale profonde de ces structures. Cette stimulation haute fréquence simule les effets d'une lésion sans détruire le tissu cérébral. Deux petites études ont donné des résultats très positifs. Une étude multicentrique internationale, qui a évalué prospectivement pendant six mois les résultats de la stimulation sous-thalamique ou pallidale bilatérale chez les patients au stade avancé de la maladie, est publiée dans le « NEJM ».
L'étude porte sur 134 patients parkinsoniens dont les complications motrices n'étaient plus améliorées par le traitement médical. Ils ont reçu l'implantation bilatérale d'une électrode dans le noyau sous-thalamique (n = 96) ou dans le globus pallidus interne (n = 38). Trois mois après l'implantation, une évaluation croisée en double insu démontre que la stimulation du noyau sous-thalamique, comparée à l'absence de stimulation, est associée a une amélioration moyenne du score moteur (de l'Unified Parkinson's Disease Rating Scale) de 49 % et la stimulation du globus pallidus interne s'associe aussi à une amélioration moyenne de 37 %.
Entre les visites préopératoire et postopératoire à six mois, le pourcentage de temps dans la journée au cours duquel le patient présente une bonne mobilité sans mouvements involontaires s'est accru de 27 % à 74 % avec la stimulation sous-thalamique, et de 28 % à 64 % avec la stimulation pallidale. Le bénéfice est observé pour tous les signes cardinaux de la maladie de Parkinson.
Les complications sérieuses, 7 cas d'hémorragie cérébrale et 2 cas d'infection nécessitant le retrait des électrodes, semblent être moins fréquentes qu'avec la chirurgie destructrice bilatérale. Bien qu'il n'y ait pas de comparaison directe, ces bénéfices observés sont, d'après les investigateurs, « plus grands que ceux obtenus avec la thalamotomie, la pallidotomie unilatérale, la stimulation thalamique, ou la transplantation de cellules ftales dans la substance noire ». Des études supplémentaires sont maintenant nécessaires, ajoutent-ils, pour savoir si la stimulation sous-thalamique est supérieure à la stimulation pallidale.
« New England Journal of Medicine », 27 septembre 2001, p. 956.
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