REFERENCE
Evaluation préthérapeutique approfondie
La pancréatite chronique associe des lésions de sclérose, des calcifications et une inflammation parenchymateuse irréversible. Cette grande variabilité lésionnelle implique de réaliser une évaluation préthérapeutique approfondie avant de choisir l'option thérapeutique vis-à-vis d'une maladie qui fait de chaque malade un cas particulier.
La cholangio-pancréato-IRM (CPRM) trouve un champ d'application privilégié dans l'évaluation des modifications anatomiques induites par la maladie. Elle offre l'avantage de fournir la carte des canaux pancréatiques et des voies biliaires sans nécessiter le recours à la cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopie (CPRE). Grâce à la CPRM, l'indication thérapeutique peut désormais être posée sans engagement obligé dans une option endoscopique.
Trois grandes options complémentaires
Trois grandes options thérapeutiques sont disponibles pour traiter un patient atteint de pancréatite chronique : le traitement médical, l'endoscopie interventionnelle associée à la lithotritie extracorporelle et la chirurgie. Loin de s'opposer, ces différentes options sont complémentaires.
Traitement médical
Le traitement médical inclut la prise en charge d'un diabète qui requiert non exceptionnellement l'insulinothérapie, la substitution enzymatique de l'insuffisance pancréatique exocrine, le soutien psychologique et l'accompagnement du sevrage de l'alcoolisme et du tabagisme. Il est indissociable des autres modalités thérapeutiques.
Traitement endoscopique
Le traitement endoscopique est fondé sur l'hypothèse de l'origine canalaire des manifestations de la pancréatite chronique et a pour objectif principal de corriger l'augmentation de pression qui règne dans les voies pancréatiques en rétention. Il suppose que le diagnostic de pancréatite chronique ait été parfaitement établi, sans aucune réserve pour un cancer associé. La technique endoscopique de base est la sphinctérotomie endoscopique portant sur le canal de Wirsung suivie de l'extraction des calculs pancréatiques préalablement fragmentés par lithotritie externe, puis la mise en place d'une endoprothèse pancréatique. Ce traitement endoscopique a schématiquement trois indications dans la pancréatite chronique : les manifestations douloureuses invalidantes, le pseudo-kyste à l'origine des symptômes, la fistule pancréatique responsable d'un épanchement enzymatique dans la plèvre ou le péritoine.
En pratique clinique, il est indiqué soit comme un traitement définitif susceptible de représenter une véritable option non chirurgicale ou bien comme un traitement d'attente de conditions médicales et/ou socioprofessionnelles plus favorables pour programmer le traitement chirurgical.
Chirurgie
La technique chirurgicale de base en cas de dilatation du canal de Wirsung est la dérivation pancréato-jéjunale sur anse en Y, afin d'assurer le drainage aussi complet que possible des voies canalaires pancréatiques. La duodénopancréatectomie céphalique est indiquée dans les formes sans dilatation canalaire et lorsqu'il existe un doute sur le diagnostic de cancer, sous réserve qu'elle soit techniquement réalisable. La pancréatectomie gauche isolée ou associée à une dérivation pancréato-jéjunale sur la tranche de section a des indications spécifiques qui concernent les localisations caudales prédominantes. La pancréatectomie totale reste d'indication exceptionnelle. Enfin, les splanchnicectomies à visée purement antalgique ont connu un regain d'intérêt à la suite des nouvelles possibilités techniques offertes par la vidéo-endoscopie. La chirurgie a une place en première intention lorsque le traitement endoscopique est inapplicable pour des raisons techniques ou bien lorsque celui-ci ne peut constituer un traitement satisfaisant à long terme : lésions canalaires prédominantes au canal de Wirsung caudal, malade alcoolique définitivement sevré mais gardant des douleurs, pancréatite chronique survenant en dehors de tout contexte d'intoxication alcoolique, d'origine familiale ou idiopathique. Elle est indiquée en seconde intention dans le cas d'échec technique ou de complications des méthodes interventionnelles, ou encore lorsque le nombre de séances de lithotritie et/ou de changement d'endoprothèse pour obstruction devient rédhibitoire.
D'après la communication de Ch. Partensky (Lyon), lors du 105e Congrès français de chirurgie et du 1er Congrès de chirurgie de la francophonie, organisé par l'Association française de chirurgie.
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