Dans la surveillance de paludisme résistant à la chloroquine, une méthode détient le titre de « Gold Standard » : l'étude in vivo. Mais la fiabilité, dans les zones infestées, se fait au prix de délais allongés et de difficultés d'interprétation.
C'est une alternative à cette technique que proposent A. Djimbé (Bamako, Mali) et coll. dans le dernier « Lancet ». Il s'agit de l'utilisation d'un marqueur moléculaire de chloroquino-résistance du parasite, le gène pfcrt T76. Cet outil permettra de réaliser une distribution géographique de la résistance à l'échelle d'une région ou d'un pays, de manière rapide, et par l'utilisation d'une surveillance croisée. Il remplacerait avantageusement des études répétitives d'efficacité in vivo.
Les médecins maliens (aidés par des spécialistes américains) ont tout d'abord mis en évidence qu'une mutation du gène pfcrt T76 de Plasmodium falciparum est sélectionnée in vivo par la chloroquine. La présence de cette mutation, avant traitement, est fortement associée à un échec thérapeutique. Mais sa prévalence est supérieure à celle des échecs in vivo, suggérant le rôle de facteurs de l'hôte dans l'élimination des parasites résistants, en zones d'endémie.
Détermination du génotype pfcrt T76
L'étude de validité de la méthode a été menée dans divers territoires du Mali (Mopti, Bandiagara, Kollé). La résistance du parasite et les échecs thérapeutiques ont été relevés selon la méthode in vivo, auprès des sujets enrôlés. Seuls ceux présentant un plasmodium résistant ou un échec thérapeutique ont fait l'objet de l'étude. De plus, au recrutement, un microprélèvement de sang a été fait pour étude de l'ADN parasitaire et détermination du génotype pfcrt T76.
Deux indicateurs statistiques ont été calculés : l'index de résistance génotypique (IRG), rapport de la prévalence du génotype résistant (pfcrt T76) sur la prévalence de la résistance parasitaire, et l'index d'échec phénotypique (IEP), calculé de façon similaire, ratio entre les génotypes résistants et les échecs de la chloroquine.
Entre 1997 et 1999, l'efficacité de 1 424 traitements a été évaluée. La prévalence de la mutation pfcrt T76 a été mesurée et comparée à la réponse des patients et des parasites à la thérapeutique.
« Notre étude montre une stabilité de la relation entre les taux du génotype chloroquino-résistant et la résistance in vivo , au Mali (...) Les taux de pfcrt T76 prédisaient des pourcentages 2 à 3 fois plus bas de résistance du parasite et d'échec thérapeutique. Ce modèle sera particulièrement utile lorsque la prévalence de la chloroquino-résistance in vivo est inférieure à 30-50 %, car, à des fréquences supérieures, la prévalence de T76 serait, de façon prévisible, à 100 %. Il serait également utile pour surveiller la chute des taux de résistance, là où la chloroquine a été remplacée par d'autres drogues. Les IRG et IEP fournissent un moyen d'estimation des taux de résistance basé sur la prévalence de pfcrt T76, chez les patients consultant pour un paludisme non compliqué. Si la prévalence de la mutation est la même dans la population générale que chez les patients symptomatiques, une simple surveillance croisée peut remplacer des études fondées sur les cas cliniques », concluent les auteurs.
« Lancet », vol. 358, 15 septembre 2001, pp. 890-891.
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