L'OMS estime à 400 millions le nombre de nouveaux cas annuels de paludisme dans le monde et entre 1,5 et 2 millions le nombre de décès dus à cette parasitose.
Depuis 1996, on observe une augmentation des cas d'importation dans notre pays : 5 000 cas en 1998 (Danis et coll., 1999), 7 127 en 1999 (« BEH », n° 28/2001). Les pays de contamination sont majoritairement situés en Afrique subsaharienne (95 % des cas), ce qui explique la prédominance de Plasmodium falciparum (80 %).
En France, un tiers des accès sont diagnostiqués dans les sept jours qui suivent le retour de la zone de contamination ; 78 % le sont dans le mois ; mais la vigilance doit se poursuivre au-delà, avec des accès pouvant survenir après trois mois ; 75 % des patients présentant un accès palustre au retour d'un voyage en zone d'endémie n'utilisaient aucun type de protection contre les piqûres de moustiques (moustiquaire, répulsif) ; 52 % disaient avoir pris une chimioprophylaxie, mais seulement 38,2 % d'entre eux l'avaient utilisée correctement (Danis et coll., 1999).
Des possibilités thérapeutiques limitées
La gravité du paludisme est accentuée par la résistance croissante du parasite aux médicaments habituels, imposant de plus en plus l'emploi de nouvelles molécules préventives et curatives, la vaccination étant encore du domaine de la recherche.
Jusqu'à présent, l'association chloroquine 100 mg-chlorhydrate de proguanil 200 mg était recommandée dans les pays de zone II et la méfloquine 250 mg dans ceux de la zone III. La doxycycline 100 mg peut être proposée en cas de contre-indication à la méfloquine pour certains pays de la zone III. Tous ces traitements doivent être poursuivis quatre semaines après le retour.
Atovaquone-proguanil, association efficace et bien tolérée
Malarone (Laboratoires GSK) est une association fixe de deux antipaludéens de mode d'action différent et synergique (atovaquone 250 mg-chlorhydrate de proguanil 100 mg), qui agissent à la fois sur les formes circulantes et les formes hépatiques. Déjà indiquée dans le traitement des accès palustres, Malarone peut aujourd'hui être utilisé chez l'adulte, en prophylaxie contre les infections à P. falciparum, comme en attestent différents essais cliniques. Une première étude, réalisée en Zambie (Sukwa et coll., 1999), portait sur des résidents qui ont reçu une traitement curatif en début d'essai. Puis l'association était comparée à un placebo pendant dix semaines. Au terme de l'étude, le taux de succès était de 98 % dans le groupe Malarone et de ???? % dans le groupe placebo (p < 0,001). L'incidence des effets secondaires n'était pas différente dans les deux groupes.
Un travail similaire a été conduit au Kenya par Shanks et coll. (1998), qui ont observé une parasitémie négative chez 100 % des patients (qui ont pu être évalués per protocole) du groupe atovaquone-proguanil et chez 52 % du groupe placebo (p < ,001). Aucune différence significative concernant l'apparition d'effets secondaires n'a été observée entre les deux groupes.
Enfin, un essai, réalisé chez des 1 083 voyageurs non immuns, comparait les associations chloroquine-proguanil (543) et atovaquone-proguanil (540). Le premier traitement était poursuivi quatre semaines après le retour et le second, une semaine seulement.
Mille huit sujets ont été suivis jusqu'à soixante jours après leur retour, dont 501 dans le groupe Malarone. Les auteurs ont observé un taux d'efficacité de 100 % dans le groupe Malarone ; les résultats de l'autre groupe n'ont pas été pris en compte, car le schéma thérapeutique adopté (2 cp de chloroquine base de 155 mg par semaine et 200 mg de proguanil par jour) n'est pas validé par l'AMM.
En outre, 22 % d'effets indésirables (généralement bénins) ont été rapportés ; il s'agissait le plus souvent de troubles gastro-intestinaux ; tandis que 1 % d'effets secondaires sévères ont été enregistrés.
Un schéma thérapeutique simplifié
Outre son efficacité en zones II et III et sa bonne tolérance, la simplicité du schéma thérapeutique de Malarone (1 cp par jour à heure fixe la veille ou le jour du départ, pendant le séjour en zone d'endémie et sept jours après le retour) constitue un atout supplémentaire en faveur de ce nouvel antipaludéen à visée prophylactique.
Malarone est délivré uniquement sur prescription médicale et n'est pas remboursé par la Sécurité sociale (comme la plupart des traitements contre le paludisme).
Conférence de presse organisée par les Laboratoires GSK (GlaxoSmithKline).
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