LES MALADES justifiant une prise en charge dans une unité de soins intensifs respiratoires (USIR) sont nombreux et le seront encore plus dans l'avenir, compte tenu du vieillissement de la population. Toutes les affections chroniques, notamment la BPCO ou la maladie asthmatique, mais aussi les infections respiratoires ou les cancers broncho-pulmonaires, peuvent être émaillées, spontanément ou lors de leur prise en charge thérapeutique, de défaillance respiratoire. La plupart de ces complications aiguës peuvent aujourd'hui bénéficier de la ventilation non invasive (VNI), soit une ventilation spontanée avec pression expiratoire positive (VS-PEP), qui sous-entend une pression positive continue, soit une ventilation spontanée avec aide inspiratoire et pression expiratoire positive (VS-AI-PEP), qui correspond à une ventilation avec deux niveaux de pression. Une conférence de consensus* a permis de définir les indications de la VNI avec, en premier lieu, la décompensation de BPCO (VS-AI-PEP) et l'OAP cardiogénique (VS-PEP ou VS-AI-PEP), pour lesquels il existe des preuves formelles de son intérêt. L'insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique de l'immunodéprimé, le sevrage de la ventilation invasive de certains traumatismes thoraciques, les décompensations de mucoviscidose, les formes apnéisantes de bronchiolite aiguë, les pneumopathies hypoxémiantes en l'absence de défaillance extra-respiratoire, les suites d'une chirurgie de résection pulmonaire ou sus-mésocolique… sont autant d'indications retenues par les experts, bien que l'intérêt de la VNI n'ait pas été établi de façon certaine.
Cette technique bien maitrisée par les pneumologues formés aux soins intensifs respiratoires ou à la réanimation permet de réduire le recours à l'intubation pour la ventilation mécanique, de diminuer le risque d'infection nosocomiale. Elle diminue aussi la durée d'hospitalisation et les coûts. Mais, comme le précisent les recommandations émanant de la conférence de consensus : un environnement inadapté et une expertise insuffisante de l'équipe constituent des contre-indications absolues à la VNI. Autrement dit, les services de pneumologie conventionnels comme les unités de réanimation polyvalentes ne sont pas adaptés. Les premiers parce que cette technique requiert un appareillage spécifique, un pneumologue expérimenté et une surveillance rigoureuse, les secondes parce qu'elles ne sont pas destinées à traiter des défaillances monoviscérales et que leur coût est beaucoup plus élevé. D'où l'intérêt de développer des USIR, « oubliées » dans les décrets définissant les conditions techniques de fonctionnement auxquelles doivent satisfaire les services de réanimations. «Les USIR sont des unités de soins intensifs permettant la prise en charge spécialisée de malades en défaillance monoviscérale de l'appareil respiratoire ou à risque élevé de survenue d'une défaillance respiratoire», rappelle le Pr Huchon. Elles répondent à un cahier des charges précis, avec une condition essentielle, la présence d'un pneumologue.
D'après un entretien avec le Pr Gérard Huchon, service de pneumologie et de réanimation, Hôtel-Dieu, Paris * Le texte court de la conférence de consensus peut être consulté sur le site de la société de réanimation de langue française : www.srlf.org
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