Le premier point sur lequel les spécialistes réunis dans cette session plénière ont insisté est qu'il n'y a pas de traitement antimycosique efficace sans un nettoyage, une détersion du conduit auditif externe ou d'une cavité d'évidement, pour supprimer les dépôts mycosiques et les sécrétions purulentes associées.
En cas de surinfection bactérienne ( Pseudomonas, staphylocoques), des antiseptiques locaux peuvent être utiles, comme l'eau oxygénée boratée, qui a, de surcroît, des propriétés fongitoxiques, et la povidone iodée (Bétadine dermique à 10 %) qui est fongicide et ne doit pas être utilisée plus de sept jours. Pour ce qui est des antibiotiques locaux, les quinolones locales (ofloxacine) ont un spectre adapté aux pyocyaniques et aux staphylocoques et ne sont pas ototoxiques en cas de perforation tympanique. Les aminosides seuls (gentamicine) ou associés (oxytétracycline + polymyxine B + dexaméthasone + nystatine : Auricularum) sont très efficaces, en cas de surinfection bactérienne associée, mais ils doivent être évités en présence d'une perforation tympanique. Pour les uns et les autres, l'utilisation plus de dix jours est déconseillée (résistances bactériennes). Enfin, en ce qui concerne les antifongiques, Auricularum est la seule association ayant stricto sensu l'AMM pour le traitement des otites externes mycosiques. Les récentes recommandations de l'AFSSAPS proposent également des traitements antifongiques à visée dermatologique : imidazolés ou polyéniques.
Des indications thérapeutiques ciblées
Le traitement des otites externes mycosiques commence par des soins locaux et, en cas de surinfection, il est complété par des antiseptiques ou des antibiotiques. L'utilisation de pansements expansibles (Pop-otowick, Merocel, Ultrapack) est préférable pour maintenir l'antibiotique ou l'antifongique en solution aqueuse ou alcoolique au contact de la peau du conduit. Ils doivent être ôtés au bout de 48 heures et éventuellement remplacés. En cas d'infection bactérienne et fongique, antibiotique et antifongique sont prescrits en alternance. Le traitement doit être poursuivi deux semaines à raison d'une ou de deux applications par jour selon l'antifongique utilisé. Il peut être nécessaire de revoir le patient au septième jour pour des soins locaux d'aspiration et de détersion.
Le traitement est identique pour les otomycoses postopératoires dans les tympanoplasties en technique fermée. Dans les suites de tympanoplastie en technique ouverte, dès lors que le néotympan est fermé, le traitement doit comporter : nettoyage, détersion du conduit et de la cavité mastoïdienne, antibiotiques, antiseptiques et antifongiques, avec souvent un contrôle au huitième jour de traitement, en raison de la réapparition rapide de la mycose et de la surinfection bactérienne.
Quand l'otomycose se développe dans une oreille dans laquelle a été posé un aérateur transtympanique, le praticien est dans la situation d'un tympan ouvert. Là encore, il s'agit d'éviter le risque ototoxique des antifongiques et des aminosides et il est donc préférable d'utiliser des antiseptiques locaux (eau oxygénée 10 volumes pour cent) et des soins locaux (aspiration). Si l'otomycose est désespérément récidivante, il faut retirer l'aérateur.
Une otomycose asymptomatique nécessite simplement des soins locaux de nettoyage et de détersion du conduit auditif externe.
En présence d'une dermite séborrhéique isolée concernant le conduit, il faut associer un antiseptique local (éosine aqueuse à 1 %) pendant quelques jours, un antifongique (Pévaryl en lait dermique, Kétoderm) et un corticoïde local. Les éventuelles lésions cutanées du visage devront être traitées conjointement.
L'otomycose dermatophytique, enfin, doit être, après diagnostic mycologique, traitée par un antifongique imidazolé, impérativement poursuivie pendant un mois.
D'après une séance plénière présidée par les Prs J.-M. Klossek (Poitiers) et E. Serrano (Toulouse)
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