Jusqu'à présent, les femmes ménopausées atteintes d'ostéoporose sévère bénéficiaient des agents antirésorptifs dont l'action sur le risque fracturaire ne dépasse pas 50 %. L'autorisation de mise sur le marché du tériparatide (Forstéo), délivrée par la Commission européenne du médicament, ouvre une autre possibilité thérapeutique intéressante dans le traitement de l'ostéoporose postménopausique avérée.
L'intérêt d'une administration intermittente
Cet agent anabolique, administré à raison de 20 µg en injection sous-cutanée, stimule de façon préférentielle la formation osseuse et entraîne une augmentation de la masse osseuse avec une réduction importante du risque fracturaire. Le Pr Françoise Debiais* souligne l'importance de cette administration sous-cutanée « intermittente » qui permet de stimuler de façon préférentielle la formation osseuse, contrairement à une administration continue (ou un excès continu de sécrétion de parathormone en cas d'hyperparathyroïdie) qui a des effets osseux cataboliques.
Plusieurs études randomisées ont permis de confirmer cet effet anabolique osseux de la PTH humaine et d'évaluer son intérêt au cours de l'ostéoporose postménopausique, seule ou associée à des agents antirésorptifs ou encore dans le cadre de traitements séquentiels.
Un effet antifracturaire important
La principale étude menée sur l'administration de PTH seule (Neer R. M. et al., « N Engl J Med » 2001, 344, 1434-1441) a évalué l'efficacité de l'administration journalière par injection sous-cutanée de 20 ou 40 µg de PTH 1-34 sur un nombre important de femmes (1 637) ayant une ostéoporose postménopausique fracturaire. Les résultats montrent, après un suivi moyen de 18 mois, que la densité lombaire est augmentée par rapport au placebo, respectivement de 9 et 13 % pour les doses de 20 et 40 mg ; la densité fémorale est aussi accrue de l'ordre de 3 et 6 % et un peu moins pour le corps entier (de 2 et 4 %) ; la densité de la diaphyse radiale s'abaisse de 2 % dans le groupe 40 mg, les variations dans le groupe 20 mg n'étant pas significatives. Au niveau du radius distal, on n'observe pas de modification significative entre les 3 groupes (20 µg, 40 µg et placebo).
Ces résultats révèlent certes une augmentation importante de la densité osseuse, mais surtout un effet antifracturaire notable : baisse du risque d'avoir une ou plusieurs fractures vertébrales de 65 % (pour 20 µg) et de 69 % (pour 40 µg) et une diminution du risque d'avoir deux fractures ou plus de 77 % (pour 20 µg) et 86 % (pour 40 µg). On note aussi un effet sur les fractures non vertébrales par fragilité osseuse avec une baisse du risque d'avoir une ou plusieurs nouvelles fractures non vertébrales de 53 % (pour 20 µg) et de 54 % (pour 40 µg) par rapport au groupe placebo.
Les principaux effets secondaires sont des nausées et des céphalées, survenant de façon dose-dépendante, quelques vertiges et des crampes. Une hypercalcémie peut éventuellement survenir, mais elle est le plus souvent modérée et transitoire. Quant au risque d'ostéosarcome, rapporté dans certaines études de carcinogenèse chez les rats (ayant reçu des doses élevées de PTH durant toute leur vie), il n'a pas été signalé chez l'homme. En tout état de cause, le tériparatide est contre-indiqué chez les patients ayant un risque d'ostéosarcome, une maladie de Paget, une augmentation inexpliquée des phosphatases alcalines osseuses, des antécédents d'irradiation du squelette, et également en cas d'insuffisance rénale sévère et d'hypercalcémie. Enfin, la durée maximale recommandée du traitement ne doit pas dépasser 18 mois.
Un gain de masse osseuse qui perdure
A la question de savoir ce qui se passe après l'arrêt du traitement, le Pr F. Debiais répond que la perte osseuse reprend à l'arrêt de l'administration de PTH. Néanmoins, le gain acquis en terme de masse osseuse reste significativement plus élevé 18 mois après l'arrêt du traitement, par rapport à l'état initial de la densité osseuse.
Pour l'heure, les études menées au cours de l'ostéoporose postménopausique ont confirmé l'effet anabolique osseux de la PTH, ainsi que son efficacité importante sur le risque fracturaire. Il reste à préciser la place du tériparatide dans la stratégie thérapeutique de l'ostéoporose postménopausique sévère, c'est-à-dire seul ou en association avec d'autres agents résorptifs, voire en protocole séquentiel.
* D'après un entretien avec le Pr Françoise Debiais, service de rhumatologie, CHU de Poitiers.
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