Il y a aujourd'hui pléthore de traitements contre l'ostéoporose : biphosphonates, raloxifène, parathormone, ranélate de strontium, supplémentation vitamino-calcique... sans parler des conseils hygiéno-diététiques essentiels à la prise en charge. Mais comment articuler ces divers traitements les uns avec les autres ? Et avec quelle stratégie thérapeutique ? « Il faut d'abord confirmer les diagnostic d'ostéoporose et éliminer les autres causes de densité osseuse basse comme les endocrinopathies, causes iatrogènes... » rappelle le Pr Philippe Orsel, rhumatologue à l'hôpital Lariboisière (Paris).
Quand traiter ?
Le seul diagnostic d'ostéoporose n'est pas suffisant pour traiter : ce qui compte, ce n'est pas la densité osseuse mais le risque fracturaire. En cas d'ostéoporose, ce risque est particulièrement important dans les cas suivants : sujet de plus de 60 ans, T-score au rachis lombaire inférieur ou égale à – 2,5 ; antécédents de fractures, de corticothérapie supérieure à trois mois, d'indice de masse corporelle (IMC inférieure à 19), de tabagisme... Enfin, il faut traiter vite en présence de fractures en cascade.
Quand modifier le traitement ?
Une fois le diagnostic de risque fracturaire établi et le traitement prescrit, quand faut-il le modifier ? « Pas avant un an : c'est le temps qu'il faut pour affirmer un échec du traitement » prévient le Pr Orsel. Cliniquement, c’est la poursuite de survenue de fractures vertébrales et une perte de taille de plus de 4 cm qui devront faire s'interroger sur l'efficacité du traitement, plus que les résultats de la densité minérale osseuse (DMO). L'intolérance au traitement devra aussi être repérée (troubles digestifs avec les biphosphonates). Il pourra alors être proposé par voie intraveineuse. Enfin il faudra aussi évaluer l'inobservance à la prise du traitement, parfois liée à l'intolérance.
Quand arrêter ?
Quand un traitement par la parathormone (tériparatide) est indiqué, la durée de traitement ne peut pas être supérieure à 18 mois. Pour les autres traitements (raloxifène, biphosphonate, strontium), la durée pourra se situer entre huit et dix ans, en ayant présent à l'esprit le bénéfice par rapport au risque de cancer du sein avec le traitement par le raloxifène. Si un arrêt du traitement est envisagé, il faudra à chaque fois réévaluer le risque fracturaire et vérifier le statut vitaminocalcique des patients pour poursuivre éventuellement une supplémentation si nécessaire.
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