30° Salon de la médecine Medec : 12-15 mars 2002 Palais des Congrès à Paris

Optimiser la prise en charge du patient urologique

Publié le 11/04/2002

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Congrès hebdo

Dans un premier temps, il importe de donner au patient atteint d'hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) des explications sur le mécanisme des troubles dont il se plaint, puis, secondairement, de lui expliquer les traitements possibles, leurs mécanismes d'action, ainsi que leurs effets secondaires (notamment si l'on envisage un traitement chirurgical). Il faut deviner les non-dits et, en matière de prostate, il y en a au moins deux : la sexualité et la crainte du cancer. Il faudra donc rassurer sur les conséquences sexuelles des traitements et parler du cancer, en précisant les moyens de le détecter et les traitements que l'on peut proposer. Cette information doit être délivrée en prenant son temps, en écoutant, en expliquant ; l'idéal est de pouvoir remettre un document explicatif que le patient peut tout à loisir étudier chez lui. Le médecin n'est plus actuellement le seul détenteur du savoir : le patient a accès à des sources d'information (journaux, émissions de radio, de télévision, Internet) de la même façon que le médecin ; il lui manque l'expertise et c'est ce qu'il vient chercher.
La prise en charge thérapeutique de l'HBP est une question difficile dès lors qu'une indication chirurgicale pour complication n'est pas retenue (ANAES, 1995). Les symptômes ressentis par les patients affectent ces derniers d'une façon extrêmement diverse et le vécu de la gêne fonctionnelle a une incidence variable sur la qualité de vie selon la personne concernée. Pourtant, même si elle est difficilement quantifiable, cette notion de qualité de vie (QDV) doit impérativement être prise en compte dans la prise en charge de ce patient urologique. En effet, les études menées sur de larges populations (W. Garraway et coll.) ont montré que 51 % des hommes porteurs d'une HBP étaient affectés par leurs symptômes dans leur confort de vie quotidienne. Les symptômes ayant le plus d'influence sur l'altération de la QDV sont les signes irritatifs (impériosités, pollakiurie nocturne, incontinence), les symptômes obstructifs ne semblant que peu interférer (Sagnier P. et coll.). Il existe de grandes variations quant à l'impact des symptômes selon le pays considéré.

Les questionnaires spécifiques

Il semble également qu'une large proportion de patients ne consultent pas pour leurs symptômes, considérant que leur incidence sur le mode de vie est un aspect naturel du vieillissement dont il faut s'accommoder. Cela explique que le problème soit en définitive peu discuté avec le médecin référent. De même, il est constaté de grandes variations quant aux attitudes thérapeutiques chez les médecins devant les symptômes de prostatisme. Les questionnaires génériques ne paraissent pas suffisamment spécifiques pour détecter les changements significatifs de QDV dans le cadre des conséquences cliniques et thérapeutiques de l'HBP. Des questionnaires spécifiques mesurant l'impact des troubles mictionnels sur la qualité de vie sont actuellement utilisés ; certains sont utilisés pour mesurer spécifiquement la sexualité masculine dont l'impact sur la QDV est évident.
Après chirurgie, l'amélioration de la QDV n'est statistiquement significative que pour les patients les plus symptomatiques et les plus actifs. A l'opposé de l'amélioration des symptômes, les conséquences sexuelles de l'acte opératoire se font souvent au détriment de la QDV. Une étude récente (National Prostatectomy Audit, Royaume-Uni) a montré que 40 % des hommes sont mécontents des conséquences sexuelles de leur intervention prostatique, avec 77 % d'éjaculation rétrograde, 52 % d'altération ou de disparition de la sensation orgasmique, 26 % de dysérection. Paradoxalement, 20 % des patients rapportent une amélioration de leur sexualité.
Le traitement par laser donne des résultats à long terme se rapprochant de ceux de la chirurgie, au prix d'une morbidité précoce significative. La thermothérapie par micro-ondes transurétrales (TMTU) n'a pas démontré son efficacité contre placebo, contrairement à la TMTU à haute énergie, mais le bénéfice sur le score symptomatique est inférieur à la résection. Le traitement par radiofréquence (TUNA) paraît moins performant que la chirurgie sur le score urinaire fonctionnel, mais avec moins de conséquences sexuelles. Quant aux ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU), ils n'ont fait l'objet d'aucune étude QDV et l'amélioration du score symptomatique est de l'ordre de 55 %.
En ce qui concerne les traitements médicaux, les inhibiteurs de la 5-alpha-réductase ont démontré une amélioration significative de la QDV à six mois de traitement par rapport au placebo, malgré les effets secondaires concernant les troubles sexuels (19 %) et l'impuissance érectile induite (de 3 à 9 %) (Tenover J L et coll.). Les traitements alphabloquants (Lukacs B et coll.) ont montré une efficacité supérieure au placebo sur la réduction du score symptomatique, avec une valeur médiane de la probabilité d'amélioration de 74 % et une amplitude moyenne de réduction du score initial de 50 %, l'amélioration des symptômes étant inférieure à ce qui est observé après chirurgie. Il n'est pas mis en évidence de différence significative d'efficacité entre les différents alphabloquants. La QDV est améliorée de 45 % après un suivi de douze mois, le gain se maintenant au-delà de douze mois.

D'après les communications de P. Teillac (hôpital Saint-Louis, Paris), J. P. Mignard (clinique Sainte-Jeanne-d'Arc, Saint-Brieuc), M. Peneau (CHR, Orléans-La Source)et P. Mangin (hôpital de Brabois, Nancy) lors d'une Journée d'Amphis parrainée par les Laboratoires MSD-Chibret.

Dr Brigitte VALLOIS