Une étude de l'Urcam Ile-de-France sur le cancer du côlon

Optimiser la prise en charge

Publié le 19/10/2004

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L'INCIDENCE des cancers du côlon (65 % des cancers colo-rectaux), estimée à 21 500 nouveaux cas par an, dont près de 4 000 nouveaux en Ile-de-France, augmente depuis une vingtaine d'années. L'union régionale des caisses d'assurance-maladie (Urcam) a lancé en 2003, en partenariat avec l'Urml Ile-de-France et des hospitaliers, un programme visant à améliorer la prise en charge du cancer du côlon dans la région. Le programme prévu sur deux ans s'articule autour de trois phases : comparer l'état des pratiques et les recommandations définies par la conférence de consensus de l'Anaes en 1999 ; étudier les déterminants des coûts de la prise en charge (résultats disponibles au second semestre 2005 ) ; évaluer les différentes actions menées.
La première étape vient de s'achever. Elle consiste en une étude, inédite jusqu'à présent, qui a inclus 1 842 patients affiliés aux trois principaux régimes et ayant bénéficié d'une exonération du ticket modérateur entre avril 2001 et mars 2002. En l'absence de registre des cancers du côlon, l'Urcam a pu disposer d'un vaste échantillon représentant près de la moitié des cas annuels attendus. Dans cette population âgée en moyenne de 69 ans avec une légère prédominance masculine ( sex-ratio de 1,09), « seulement 3 % des patients avaient fait l'objet d'une coloscopie de dépistage ». La pathologie a été diagnostiquée le plus souvent en raison de symptômes digestifs (55,1 %) ou à l'occasion de complications (17,1 %). Les différents stades de découverte de la maladie (classification AJCC) sont le plus souvent les stades II (33,2 % des patients) et III (34,2 %), alors que les découvertes au stade I et IV représentent respectivement 9,7 et 19,8 % des patients.

Une perte de chance en termes de survie.
Les constats que fait l'Urcam sont nuancés. En effet, 82 % des patients ont bénéficié d'une coloscopie, examen de référence pour le diagnostic, avec un bilan d'imagerie préthérapeutique souvent conforme aux recommandations : radiothorax, échographie + ou - tomodensitométrie. Cependant, plus de la moitié des patients se sont vu proposer un dosage des marqueurs tumoraux, ACE et/ou CA19.9. « L'ACE seul a été dosé dans 18,9 % des cas et dans 31,1 % des cas, il était associé au CA19.9, cette association n'étant pourtant pas recommandée », note l'Urcam.
De même, l'évaluation pronostique lors du traitement chirurgical reste insuffisante : « Le nombre de ganglions analysés sur la pièce d'exérèse, qui ne doit pas être inférieur à 8, n'est pas conforme aux recommandations dans 24,9 % des cas, ce qui peut entraîner une perte de chance en terme de survie pour les patients », est-il précisé. Enfin, des écarts sont également observés dans la décision thérapeutique post-chirurgicale : 8,1 % des patients atteints d'un cancer de stade I ont bénéficié d'une chimiothérapie et plus de la moitié des patients de stade II, ce qui ne correspond pas aux conclusions de la conférence de consensus. La chimiothérapie n'est indiquée dans le stade II que dans le cadre d'un essai thérapeutique. Parallèlement, 15 % des patients de stade III ou IV chez lesquels elle aurait dû être instituée n'en ont pas reçu. Il s'agit le plus souvent de patients plus âgés ou atteints d'une autre affection.
Les résultats soulignent la nécessité d'un rappel des recommandations afin d'optimiser les pratiques de prise en charge du cancer du côlon. Une campagne d'interventions va être organisée afin de sensibiliser l'ensemble des acteurs concernés. Elle comprend la diffusion d'un dépliant et d'une brochure d'information et la présentation de l'étude par les médecins-conseils dans une cinquantaine d'établissements franciliens, privés ou publics. Enfin, une réflexion va être engagée avec les anatomopathologistes sur les mesures à mettre en place pour améliorer la qualité du compte rendu, en insistant sur le nombre de ganglions à examiner.

> Dr LYDIA ARCHIMÈDE