OPAL : la tibolone ne rapproche pas THM et prévention cardio-vasculaire

Publié le 29/06/2003

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De notre envoyé spécial

Comme l'a rappelé le Pr F. A. Helmond (Organon, Etats-Unis), la tibolone est un stéroïde de synthèse qui a la particularité d'agir différemment selon l'équipement enzymatique des tissus cibles, d'où le concept de STEAR (Selective Tissue Estrogenic Activity Regulators). De fait, la tibolone exerce un effet androgénique faible au niveau cérébral et hépatique, un effet estrogénique sur la majorité des tissus estrogéno-sensibles, à l'exception de certains (équipés en enzymes produisant le A4 isomère qui a un effet de type progestatif et androgénique), à commencer par l'endomètre (d'où l'absence de prolifération endométriale). De même, la tibolone a un effet progestatif dominant sur les cellules mammaires.

Ces propriétés pharmacologiques laissent espérer que les STEAR, comme les SERM, améliorent la tolérance cardio-vasculaire du THM, ce qui reste à démontrer. Dans ce contexte, on attendait les résultats de l'étude OPAL, même si celle-ci ne portait que sur un marqueur de l'athérome infraclinique, l'EIM carotidienne.
Cet essai randomisé en double aveugle sur trois ans a inclus 866 patientes (600 ont terminé l'essai), réparties en trois groupes : placebo, tibolone 2,5 mg, estrogène conjugué équin 0,625 mg (ECE)-médroxyprogestérone 2,5 mg (MPA).
Force est de constater que les résultats sur l'EIM sont décevants avec, sous tibolone, une augmentation de 4 à 6 % par rapport au placebo et des résultats équivalents à ceux de l'association ECE + MPA. De plus, la tibolone n'a pas d'effet significatif sur la pression artérielle et le profil lipidique (à l'exception des triglycérides).

Ne pas conclure trop vite

Commentant ces résultats, le Dr Christian Jamin (Paris) souligne qu'ils confirment que, contrairement à ce que l'on a pu penser, le traitement hormonal ne fera jamais de la prévention cardio-vasculaire. A contrario, il serait injuste d'affirmer que, à partir de ces résultats, on peut extrapoler ceux de l'étude WHI (qui montrent une augmentation du risque cardio-vasculaire sous ECE + MPA). En effet la tibolone, si elle ne semble pas agir sur le vieillissement artériel, a un effet favorable aux stades ultérieurs constitutifs de l'accident vasculaire : diminution du taux d'enzymes protéolytiques (MMP9) responsable de la fissuration de la plaque ; diminution des taux de facteur VII, de fibrinogène et de PAI, qui témoigne de l'augmentation de la fibrinolyse : diminution de l'insulinorésistance. Autant d'effets favorables que ne partage pas l'association ECE-MPA. En définitive, seule une étude de morbi-mortalité permettra de préciser le rapport bénéfice/risque de la tibolone sur le plan cardio-vasculaire.

Qualité de vie et sexualité

Par ailleurs, lors d'un autre symposium le Pr R. van Lunsen (Amsterdam) a rappelé les bénéfices de la tibolone sur la qualité de vie des femmes ménopausées, avec un effet sur les troubles vasomoteurs (bouffées de chaleur, sueurs nocturnes), troubles trophiques génito-urinaires (atrophie vulvo-vaginale, dyspareunie, incontinence urinaire), troubles psychiques (sommeil, asthénie).
Le Pr van Lunsen a tout particulièrement insisté sur la vie sexuelle de la femme ménopausée, élément important et souvent altéré de la qualité de vie : plusieurs essais contrôlés ont, en effet, montré que la tibolone améliorait la libido, l'activité et le degré de satisfaction au plan sexuel.

Livial : une recherche clinique intense

A côté de l'étude OPAL, Organon a promu de nombreuses études sur la tibolone, dont trois grands essais randomisés : LIFT (Long-term Intervention in Fractures with Tibolone), LIBERATE (Livial Intervention following Breast cancer : Efficacy, Recurrence And Tolerability Endpoints), THEBES (Tibolone Histology of the Endometrium and Breast Endpoints Study). Les résultats de ces études importantes sont attendus entre 2005 et 2009.

Dr Alain MARIÉ