LE DIAGNOSTIC de tendinopathie calcifiante repose sur l'interrogatoire, l'examen clinique et des radiographies simples. Devant une tendinopathie de l'épaule, la première étape, fondamentale, consiste à analyser la mobilité de l'épaule. La limitation des amplitudes passives peut être liée à la douleur ou venir compliquer la tendinopathie calcifiante. Lorsqu'elle existe, la raideur contre-indique tout traitement médical agressif ou chirurgical. La prise en charge consistera alors à assouplir l'épaule avant de s'occuper de la calcification. Devant une douleur aiguë ou chronique de l'épaule non liée à une rupture tendineuse et ne s'accompagnant pas de raideur, les radiographies (simples, avec incidences de face en rotation externe, interne et neutre, éventuellement complétées par un profil de coiffe) permettent de voir la ou les calcifications.
Prise en charge thérapeutique.
Lorsqu'une calcification est symptomatique (deux tiers des cas), l'objectif est de réduire la douleur par des médicaments antalgiques, des anti-inflammatoires non stéroïdiens, de la physiothérapie (ultrasons), éventuellement par des infiltrations sous-acromiales de corticoïdes, avec ou sans repérage scopique. La supériorité des infiltrations réalisées lors d'une bursographie ou sous-contrôle échographique n'a pas été évaluée dans la tendinopathie calcifiante, mais elle est reconnue dans les épaules douloureuses. Des essais ont été tentés (cimétidine per os, malacoxylon en mésothérapie), mais aucun traitement médicamenteux n'a démontré sa capacité à dissoudre les calcifications.
En cas d'échec, la prise en charge s'oriente vers le traitement de la calcification elle-même. Trois modalités sont possibles : les ondes de choc extracorporelles, la ponction-aspiration de la calcification et la chirurgie arthroscopique. Chaque indication s'élabore au cas par cas selon la taille, la localisation, la densité supposée de la calcification, après s'être assuré que celle-ci est bien la cause des douleurs. La dureté de la calcification doit permettre d'orienter la thérapeutique, soit vers la ponction-aspiration (plutôt réservée aux calcifications molles), soit vers les ondes de choc extracorporelles (plutôt réservées aux calcifications dures), mais cette « dureté » n'est pas facile à évaluer.
Echographie et scanner permettent toutefois de l'entrevoir. La présence d'un cône d'ombre en échographie traduit plutôt une calcification dure. Le scanner permet de définir les contours de la calcification et d'évaluer sa densité en unités Hounsfield.
La ponction-aspiration est réalisée sous contrôle échographique ou scopique, puis suivie ou non d'une infiltration sous-acromiale de corticoïdes. Même si la calcification n'est pas retirée en totalité au moment du geste, sa résorption est possible dans les semaines qui suivent. Les résultats cliniques et radiologiques sont bons dans 70 % des cas à 6 mois avec ce traitement.
Ondes de choc, mode d'emploi.
Les ondes de choc extracorporelles (OCE) fragmentent les calcifications ou stimulent les processus de réparation par le biais de l'angiogenèse, avec obtention d'un effet antalgique. Différents appareils et protocoles sont utilisés. Certains appareils utilisent un repérage scopique ou plutôt échographique, alors que d'autres n'utilisent pas de repérage. La ou les calcifications doivent être supérieures à 10 mm. Les contre-indications sont les troubles de coagulation, les infections ou plaies locales, le port d'un stimulateur cardiaque et la grossesse.
Le traitement réalisé en deux ou trois séances est généralement douloureux, ce dont les patients doivent être prévenus, et cet acte est, pour l'instant, effectué hors nomenclature.
Les résultats cliniques subjectifs (évolution des douleurs) sont bons dans 50 à 70 % des cas à 6 mois. Pour ce qui est de la disparition radiologique de la calcification, les résultats sont bons dans 15 à 50 % des cas. Les deux techniques n'ont pas été comparées et les meilleurs schémas thérapeutiques restent à définir. La chronologie optimale des techniques devrait pouvoir être mieux définie dans l'avenir (ponction-aspiration après ondes de choc, par exemple, de façon à ramollir la calcification).
La chirurgie arthroscopique est réservée aux échecs de ces traitements ; contre-indiquée en cas d'épaule raide et elle ne doit pas obligatoirement être couplée à une acromioplastie.
D'après un entretien avec le Dr Eric Noël, rhumatologue, Lyon.
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