Près de 85 % des occlusions coliques traitées en urgence sont d'origine maligne. Le traitement chirurgical en urgence est grevé d'une forte morbidité (de 10 à 36 %) et d'une mortalité importante (de 6 à 30 %) tandis que la chirurgie élective est associée à de plus faibles morbidité (de 4 à 14 %) et mortalité (de 1 à 7 %).
En cas de résection impossible, les traitements non chirurgicaux (dilatation, laser, décompression) ont une efficacité limitée (ré-interventions nombreuses).
La pose en urgence d'un stent colo-rectal est une alternative. Le stent permet de différer de quelques jours la résection élective chez un patient préparé et d'éviter une colostomie temporaire ou permanente. En situation palliative, il évite souvent la colostomie et permet d'améliorer la qualité de vie.
Il y a dix ans était posé le premier stent colique (matériel alors destiné à l'sophage). Puis sont apparus des stents spécifiques pour le côlon, comme ceux de la firme Boston Scientific (voir encadré).
Technique de pose simple
En France, seules quelques équipes dont celle de l'institut mutualiste Montsouris (IMM) utilisent la technique, « un choix des soignants et aussi de la direction de l'hôpital », souligne le Pr Brice Gayet (chef du département médico-chirurgical de pathologie digestive). La technique de pose est relativement simple, « tout urgentiste devrait savoir la pratiquer ».
L'endoprothèse auto-expansible (maillage métallique tubulaire pouvant se déplier jusqu'à 2 cm de diamètre) maintient ouverte la lumière de l'intestin obstrué. Sous surveillance endoscopique, elle est introduite dans le côlon sur un cathéter et, une fois mise en place, « s'ouvre comme un parapluie », souligne le Dr Frédéric Mala (IMM), qui a présenté la technique lors des 17es Journées de la Société française de chirurgie digestive.
La métaanalyse de U.P. Khot (« British Journal of Surgery » 2002) montre une réussite technique dans 92 % des cas, un succès clinique dans 88 %. Un traitement palliatif par stent a été possible dans 90 % des indications, une chirurgie élective dans 85 % des indications. La mortalité a été de 1 %, la survenue d'une perforation de 4 % (ne pas tenter de dilater la sténose tumorale lors de la pose), celle d'une réobstruction de 10 %, principalement dans le groupe « palliatif ».
Reste que la technique est peu pratiquée et que les stents sont chers (900 euros). Des choix doivent se faire, estiment les experts. Une étude britannique (HS Osman) montre avec le stent des coûts réduits tant en traitement palliatif qu'en procédure préopératoire, surtout en raison d'une réduction de la durée de séjour hospitalier, notamment en soins intensifs.
Paris. Point presse organisé à l'initiative de Boston Scientific.
Deux modèles différents
Boston Scientific développe deux stents colorectaux :
- Wallstent est une prothèse à simple maillage ;
- Ultraflex Precision est un nouveau stent en nitinol (métal), plus long. Sa structure à double maillage assure une meilleure flexibilité et le maintien de l'intégrité de la lumière même lorsque l'anatomie est tortueuse. L'extrémité évasée permet une adaptation à l'anatomie et à la lésion. Sa mise en place s'effectue avec un système souple. La libération proximale sur le cathéter permet un contrôle visuel du positionnement du stent dans sa partie intéfieure. Le cathéter à rigidité variable améliore le passage à travers des sténoses.
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