Diabète de type 2

Nouvelles molécules, nouveaux schémas thérapeutiques ?

Publié le 13/03/2009

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Les nouvelles incrétines relèvent d’un mécanisme d’action identique, avec un double impact sur la normalisation glycémique : blocage du glucagon principalement en postprandial, et augmentation de l’efficience de la glycémie sur l’insulinosécrétion, de façon glucose-dépendant, d’où un risque hypoglycémique très limité.

Crédit photo : ©BSIP/PARVIZ M. POUR

« Néanmoins si les incrétines (les inhibiteurs du DPPIV et les analogues du GLP1) agissent de façon identique, relève le Pr Pierre Fontaine, responsable du pôle Endocrinologie Diabétologie Métabolisme au CHRU de Lille, elles ne vont pas pour autant être utilisées au même stade de l’évolution de la maladie, comme bien spécifié dans leurs AMM. Les inhibiteurs DPPIV s’emploient très tôt dans l’escalade thérapeutique. L’objectif est alors de limiter la dégradation enzymatique d’un GLPI endogène déjà déficitaire, avec un effet qui sera restreint dans son intensité à la sécrétion résiduelle de ces hormones digestives. Dès que l’on est sorti depuis plus de six mois de l’objectif de 6,5% d’HbA1c, il est logique d’ajouter les inhibiteurs DPPIV à la metformine, avec une efficacité entre -0,8 et -1,2% d’HbA1c selon le niveau de départ. » Quant aux agonistes du GLPI, l’exénatide, bientôt le liraglutide, leur indication reste plutôt la trithérapie. « Les agonistes du GLPI s’adressent au patient qui échappe à une bithérapie. L’atout de la perte de poids est considérable, insiste-t-il. » Les recommandations ADA-EASD 2008 classent les schémas thérapeutiques selon le niveau d’expérience et de sécurité. D’abord l’hyperclassique : metformine, sulfonylurées puis insuline/metformine en cas d’échec. Ensuite, l’option des molécules moins bien validées : bithérapie et pioglitazone, voire éventuellement sulfonylurée, ou les agonistes GLPI, puis l’insuline-metformine. Un consensus d’experts qui diffère de nos recommandations françaises fondées sur le niveau de preuve. « Pour de nombreux patients nous sommes dans une impasse thérapeutique y compris avec l’insuline : quid de son association avec les incrétino-mimétiques, extrêmement séduisante en théorie ? » Les arguments de la littérature sont attendus à court terme.

Læticia Vergnac