LES PRINCIPALES thématiques qui ont été abordées cette année, et qui méritent une attention particulière, sont, bien entendu, dans le domaine des thérapies ciblées, l’apport actuellement du bi-inhibiteur REGF/HER2, à savoir le lapatinib, chez des patientes surexprimant HER2, et aussi chez des patientes HER2- mais HER1+. Un essai a été présenté portant sur l’utilisation du lapatinib en situation néoadjuvante pour des patientes atteintes de cancers du sein inflammatoires où le lapatinib était donné en monothérapie suivi du paclitaxel.
Les réponses ont varié entre 70 et 80 %, selon respectivement l’amplification d’HER2 et l’absence d’amplification d’HER2. Un taux de réponse complète histologique a été constaté essentiellement dans le groupe surexprimant HER2, de l’ordre de 17 %. On rappelle qu’actuellement le lapatinib est disponible sous forme d’ATU en situation métastatique, suite à l’étude ayant comparé capécitabine plus lapatinib à la capécitabine seule (« N. Engl. J. Med. », 28 décembre 2006).
Le deuxième point de ce congrès repose sur l’actualisation des résultats de l’essai BCIRG06 qui avait été présenté par Slamon et qui a surtout permis de nombreuses discussions sur l’intérêt des anthracyclines en situation adjuvante. On rappelle qu’il s’agit d’un essai de phase III, mené chez plus de 3 000 patientes surexprimant HER2 avec une atteinte ganglionnaire ou considérées à haut risque. cette étude a comporté trois bras : doxorucine-cyclophosphamide suivi de docétaxel (AC suivi de T) ; AC suivi de docétaxel plus trastuzumab (trastuzumab pendant un an) ; la combinaison de docétaxel plus carboplatine AUC6 plus trastuzumab ou bras appelé TCH (trastuzumab pendant un an).
Manifestement, en termes de survie sans maladie, on note une différence significative en faveur des bras contenant le trastuzumab. En revanche, une supériorité significative du bras TCH sur le bras AC suivi de T en termes de survie sans maladie et de survie sans décès remet en question la place des anthracyclines en situation adjuvante.
Quoiqu’il en soit, actuellement, leur intérêt en situation adjuvante ayant largement été démontré, on ne peut établir de conclusion définitive et les anthracyclines restent de rigueur.
L’hormonothérapie.
En matière d’hormonothérapie, il y a eu un assez grand nombre de présentations, en particulier mettant en exergue l’intérêt d’un traitement combiné trastuzumab avec un inhibiteur de l’aromatase (anastrozole) chez les patients HER2+++ par rapport à un inhibiteur de l’aromatase seul. L’étude appelée TANDEM a permis de démontrer la supériorité significative, en termes de survie sans progression, pour le bras combiné.
Un autre essai portant sur la comparaison entre l’exémestane versus fulvestrant (anti-estrogène pur), chez des patientes ménopausées présentant un cancer du sein avancé en deuxième ligne d’hormonothérapie après un traitement par inhibiteur de l’aromatase non stéroïdien, a mis en évidence une efficacité et une tolérance comparables dans les deux groupes.
On citera l’étude du NSABP33 comparant l’exémestane à un placebo après 5 ans de tamoxifène et qui a évalué le fait de prolonger au-delà de 5 ans une hormonothérapie par tamoxifène par l’inhibiteur de l’aromatase type exémestane chez des patientes ménopausées de stade I ou II avec récepteurs hormonaux positifs.
A ce jour, près de 1 600 patientes ont pu être incluses avec un suivi médian de 30 mois. Il existe manifestement une différence significative en survie sans rechute (p = 0,004), sans différence significative en survie globale probablement du fait du faible nombre d’événements.
La tolérance reste acceptable par rapport au placebo ; en tout cas, il n’y a pas eu de différence en termes de qualité de vie.
Le cancer du sein en voie de diminution ?
Enfin, une autre information importante relève de l’épidémiologie. Le suivi d’une cohorte américaine a en effet semblé révéler une diminution de l’incidence du cancer du sein de manière importante depuis 2003, une décroissance qui pourrait être liée à la moindre prescription des traitements hormonaux substitutifs de la ménopause. De fait, aux Etats-Unis, grâce au programme SEER (Surveillance Epidemiology And End Results) qui a été mis en place par le National Cancer Institute, on a pu observer que l’incidence du cancer du sein, qui était en augmentation jusqu’à la fin des années 1990 (et qui est toujours en augmentation en France), paraît au contraire accuser une forte baisse depuis 2003 (moins de 7 % sur une seule année). Cette diminution concerne à la fois les cancers in situ et les cancers invasifs. Elle semble également concerner essentiellement les cancers ayant des récepteurs aux estrogènes (moins de 8 %) plus que les tumeurs n’en ayant pas (moins de 4 %). Bien entendu, des analyses sont en cours pour apprécier les causes exactes de cette diminution, en se focalisant en particulier sur les indications des traitements hormonaux substitutifs, le rôle du dépistage, etc. Cette constatation mérite bien entendu d’être vérifiée dans les prochaines années et nécessite des investigations complémentaires pour valider ou pas ces données.
29th San Antonio Breast Cancer Symposium), 14 au 17 décembre 2006.
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