Nouvelles approches en hormonothérapie

Le cancer du sein de la femme ménopausée va bénéficier en traitement adjuvant de la nouvelle hormonothérapie avec les antiaromatases.
Malgré l'augmentation de l'incidence des cancers du sein, on assiste depuis ces dernières années à la réduction de la mortalité. Les nouveaux médicaments, dont les antiaromatases, diminuent les risques de récidives et pourraient constituer un progrès par rapport au tamoxifène.
Référence en matière d'antiestrogènes, le tamoxifène est utilisé depuis longtemps avec succès en pré- et postménopause dans les cancers du sein exprimant des récepteurs aux estrogènes.
Les inhibiteurs de l'aromatase constituent un nouveau type d'antiestrogènes. Ils suppriment la production naturelle d'estrogènes périphériques, par le tissu adipeux après la ménopause, en inhibant ou en inactivant l'aromatase, enzyme responsable de la synthèse des estrogènes à partir des dérivés androgéniques
Trois inhibiteurs de l'aromatase ont été étudiés et sont à la disposition des médecins : le létrozole (Femara), l'anastrazole (Arimidex) et l'exémestane (Aromasine).
Ils sont indiqués dans les cancers métastasés ou en traitement adjuvant dans les cancers précoces.

Le cancer du sein à un stade précoce.
Chez les femmes ménopausées, traitées pour un cancer du sein précoce et exprimant des récepteurs hormonaux, les antiaromatases ont été évaluées dans trois essais cliniques randomisés. L'anastrazole a été comparé au tamoxifène (étude ATAC) en traitement adjuvant pendant cinq ans. L'exémestane a été comparé au tamoxifène, chez des patientes déjà traitées pendant trois ans par le tamoxifène. Le létrozole a été comparé au placebo, en relais après cinq ans de tamoxifène. Toutes ces études montrent que les antiaromatases apportent un gain significatif de survie sans récidive et diminuent le risque de cancer du sein controlatéral, mais les études sont encore trop courtes pour évaluer le gain de survie globale (le recul le plus long est de soixante-huit mois).
Ce bénéfice doit être mis en balance avec les effets secondaires au long cours qui peuvent avoir un impact sur la qualité de vie. Les antiaromatases stimulent la résorption osseuse et peuvent favoriser une ostéoporose précoce chez certaines patientes. Par ailleurs, des arthralgies, touchant plusieurs articulations sont observées en début de traitement. D'autres effets secondaires - asthénie, bouffées de chaleur, prise de poids, nausées, diarrhées - ont été signalés.

Le cancer du sein métastatique.
Aujourd'hui, les antiaromatases constituent aussi le traitement de première intention chez les femmes ménopausées atteintes d'un cancer du sein d'extension locorégionale avancée ou métastasé.
En effet, les études ayant comparé le tamoxifène à chaque antiaromatase concluent à un bénéfice de survie significativement supérieur en faveur des nouveaux antiestrogènes. Ceux-ci constituent donc le traitement de référence lorsqu'une hormonothérapie est indiquée dans les cancers au stade avancé.
En conclusion, un consensus se dégage sur les critères de choix de l'hormonothérapie dans le cancer du sein. Chez toutes les femmes en postménopause dont la tumeur exprime des récepteurs hormonaux : la chimiothérapie doit être suivie d'une hormonothérapie dans laquelle les antiaromatases ont leur place.
Chez les femmes avant la ménopause ayant un cancer du sein avec atteinte ganglionnaire, la chimiothérapie doit être suivie par le tamoxifène.

D'après les communications des Drs D. Delfieu, B. George et S. Giachetti.