Nouveaux aspects thérapeutiques

Par le Dr Bernard Cristalli*

La prise en charge chirurgicale des incontinences urinaires d'effort (IUE) a connu une révolution au milieu des années 1990 avec l'apparition du TVT (Tension-free Vaginal Tape). Cette technique était révolutionnaire à plusieurs titres : peu invasive, réalisée sous anesthésie locale, utilisant un matériel prothétique posé sans tension et sans fixation, et reposant sur un soutènement et non plus sur un soulèvement de la région cervico-urétrale. Cette avancée majeure a permis l'émergence d'autres techniques dont le principe général est de soutenir l'urètre proximal et de reconstituer un plan fixe et solide sur lequel l'urètre va venir s'écraser lors des efforts ou des mouvements.

Le matériel utilisé est une bandelette de polypropylène de 15 mm de large. La dernière innovation est de ne pas fixer la bandelette, qui s'intègre dans les tissus grâce à sa structure.

Il y a dix ans, le TVT (Tension-free Vaginal Tape) (1)

Principes. Dans cette intervention, le trajet de la bandelette est sous-urétro-cutané. La bandelette est mise en place au moyen d'une grosse alène (acérée dans un premier temps, puis mousse) qui parcourt l'espace de Retzius, en arrière du pubis avant de traverser la peau du bas abdomen. Le point d'entrée est vaginal et le point de sortie cutané. La bandelette est passée en fronde sous l'urètre, puis glissée vers l'avant, au-dessus du pubis, elle sort à la peau dans la région sus-pubienne. La bandelette est posée et sa tension est réglée avec la participation de la patiente lors d'efforts de toux, vessie pleine. Une fois la tension réglée, la bandelette est coupée au ras de la peau qui est ensuite fermée par un point de chaque côté. La bandelette décrit un U penché en avant qui cravate l'urètre.

La tension doit rester au bord de la fuite urinaire. Le trajet de la bandelette passe très près de l'urètre et de la vessie. La pose se fait à l'aveugle avec une alène courbe. Ce trajet et ce mode de pose obligent à vérifier l'intégrité vésicale par une cystoscopie.

Avantages. Cette intervention a été décrite comme devant être faite sous anesthésie locale. Elle est apparemment peu agressive et efficace.

Inconvénients. Le risque de perforation vésicale est partie intégrante de la technique, mais, si cette perforation est diagnostiquée et traitée immédiatement, les conséquences sont négligeables. En revanche, des complications viscérales parfois très graves ont été décrites. La dysurie et les rétentions urinaires sont moins préoccupantes, mais bien plus fréquentes, et peuvent nécessiter la section secondaire de la bandelette. Quant aux érosions vaginales, elles sont loin d'être exceptionnelles et imposent le retrait de la bandelette pour obtenir la guérison.

Il y a cinq ans, le TOT (Trans Obturator Tape) (2)

Principes. Cette technique plus récente place la bandelette de manière plus horizontale, non plus au-dessus du pubis, mais dans le trou obturateur. La mise en place de la bandelette de polypropylène se fait par une contre-incision cutanée dans la région crurale. Le passage se fait aussi à l'aveugle avec une large aiguille courbe qui va contourner la branche ischio- pubienne. Une fois posée, la bandelette décrit un V à angle très large. La pose peut se faire de dedans en dehors (du vagin vers la peau) ou de dehors en dedans (de la peau vers le vagin).

Avantages. Les risques de perforation viscérale sont minimisés.

Inconvénients. Le risque lié à la technique est vasculo-nerveux au niveau du pédicule obturateur avec un risque immédiat de saignement et de douleurs d'origine nerveuse secondairement. La bandelette fait aussi appel à du polypropylène, mais les premières bandelettes non tissées et enduites de silicone en leur milieu étaient mal tolérées et/ou source de complications locales plus fréquentes.

Aujourd'hui, le Mivt (Minimally Invasive Vaginal Tape) (3)

Le Mivtt est la dernière évolution de cette nouvelle chirurgie visant à minimiser l'agression, les risques et les suites en conservant la même efficacité que les techniques préexistantes. Cette technique découle des techniques préexistantes et en est l'aboutissement en termes d'efficacité, d'innocuité et de moindre agressivité.

Principes. Les innovations de cette technique sont au nombre de trois : le mode de pose, le matériel et l'ancillaire nécessaire, dans un triple objectif de maintien de l'efficacité, de diminution des complications et de simplification du geste.

La pose se fait par la seule voie d'abord vaginale, sans traversée de la peau, minimisant les risques septiques et sans grosse aiguille passant à l'aveugle. Un trajet de quelques centimètres est fait aux ciseaux au-dessus de la branche ischio-pubienne, la bandelette est ensuite simplement posée dans ce trajet avec la pointe des ciseaux guidée par l'ancillaire.

La bandelette a comme caractéristique d'être deux fois plus courte que dans les deux autres techniques (11 cm), laissant 50 % de moins de matériel non résorbable insitu. Elle a son propre dispositif intégré de mise en place et de rétention et, à la différence des deux autres, ne nécessite pas de passage à l'aveugle.

L'ancillaire à usage unique est réduit au minimum et ne comporte qu'un applicateur en matière plastique destiné à guider le trajet de la bandelette une fois le trajet créé par le geste de dissection chirurgicale aux ciseaux.

Avantages. La voie d'abord unique et le matériel plus réduit s'accompagnent d'une diminution théorique des risques septiques. Le trajet plus court et plus contrôlé par le chirurgien diminue le risque de lésion viscérale. L'efficacité semble équivalente aux techniques existantes avec une courbe d'apprentissage quasiment inexistante grâce à une manipulation d'une grande simplicité. Sa réalisation en ambulatoire ne pose pas de problème.

Inconvénients. Cette technique récente ne dispose pas encore du recul de ses devancières, mais il n'y a aucune raison que les excellents résultats déjà obtenus ne se maintiennent pas.

* Evry.

(1) Gynecare, Ethicon :
92 Issy-les-Moulineaux (01.55.00.22.50).
(2) Porges : 92 Le Plessis-Robinson (01.46.01.32.32).
(3) Hesperis Médical, Helioscopie :
38 Vienne (04.74.16.18.18).