LE PURPURA thrombocytopénique immunologique (PTI) chez les adultes se présente sous la forme d’une maladie chronique où le déficit en plaquettes est cause de saignements cutanéo-muqueux. Le PTI est un diagnostic d’élimination, après avoir exclu les pseudothrombocytopénies et d’autres maladies telles que la thrombocytopénie médicamenteuse, la thrombocytopénie microangiopathique et l’insuffisance de la moelle hématopoïétique. Le PTI peut être primaire ou secondaire. Dans ce deuxième cas, il est associé à une lupus érythémateux disséminé, une LLC, une infection par le VIH ou une hépatite C.
La moelle osseuse des patients souffrant de PTI comporte un nombre normal ou élevé de mégacaryocytes. Quant à la production des plaquettes, elle est normale ou diminuée. La plupart des traitements contre le PTI actuellement utilisés ciblent une étape de destruction des plaquettes pour l’empêcher ou la réduire. La plupart des cas ne réclament pas de traitement. Lorsque le taux est inférieur à 30 000 plaquettes/mm3, on administre un traitement qui interfère avec les anticorps destructeurs de plaquettes (inhibition des récepteurs macrophagiques pour réduire la production de ces anticorps). Les corticostéroïdes (prednisone) sont donnés en première intention. Ensuite, en cas d’insuccès, ou de rechute, la splénectomie est envisagée. Chez les personnes ne pouvant être opérées, des traitements de troisième ligne sont envisagés, comme le rituximab, un anticorps monoclonal contre les récepteurs CD20 des cellules B (avec un taux de réponse entre 25 et 50 %), l’azathioprine, le cyclophosphamide…
Depuis une dizaine d’années, des agents thrombopoïétiques sont apparus, à la suite de l’identification et du clonage de la thrombopoïétine, un récepteur présent sur les mégacaryocytes et les plaquettes. Chez des volontaires en bonne santé, ces produits ont entraîné la croissance et la maturation des mégacaryocytes, puis une augmentation du taux des plaquettes.
Administration en sous-cutanée.
Une nouvelle protéine stimulante de la thrombopoïèse, AMG 531 (Amgen) est en développement. Elle est présentée comme ne possédant pas d’homologie de séquence avec la thrombopoïétine endogène, ce qui devrait éviter la survenue d’anticorps croisés. Une étude de phase I-II d’évaluation de la sécurité et de l’efficacité de AMG 531 est présentée par Jame Bussel et coll. AMG 531 a été administré en sous-cutané pendant trois à six semaines chez 41 adultes souffrant d’un PTI chronique, alors que les traitements antérieurs avaient échoué. Une splénectomie a été réalisée chez la plupart des patients et ils ont pratiquement tous reçu des corticostéroïdes.
Les résultats sont positifs. Une augmentation significative des plaquettes est survenue chez la plupart des répondeurs à d’AMG 531, passant de 50 000 à 450 000. Le taux de répondeurs est bon, atteignant 68 %.
Bien que les complications à long terme de ces agents ne soient pas connues, on a pu observer des effets secondaires immédiats : céphalées légères à modérées ; diminution transitoire du nombre des plaquettes après arrêt du traitement.
«Les agents thrombopoïétiques représentent une nouvelle stratégie thérapeutique donnant des résultats prometteurs dans le purpura thrombocytopénique immunologique», écrivent Jame Bussel et coll. Ils sont réservés actuellement pour les essais aux patients réfractaires aux traitements de première, deuxième et troisième lignes, mais leur place exacte doit encore être déterminée. Ces médicaments pourraient également être utilisés comme alternative pour les patients qui ne peuvent supporter les immunosuppresseurs où chez qui ces traitements sont contre-indiqués, suggère un éditorialiste.
« New England Journal of Medicine » 355 ; 16 : 1672-1681 ; éditorial pp. 1643-1645.
Pause exceptionnelle de votre newsletter
En cuisine avec le Dr Dominique Dupagne
[VIDÉO] Recette d'été : la chakchouka
Florie Sullerot, présidente de l’Isnar-IMG : « Il y a encore beaucoup de zones de flou dans cette maquette de médecine générale »
Covid : un autre virus et la génétique pourraient expliquer des différences immunitaires, selon une étude publiée dans Nature