La neuropathie optique ischémique antérieure aiguë

Noia artéritique ou non artéritique

Publié le 21/06/2005

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Interruption brutale

La Noia est une interruption brutale de l'apport sanguin à la papille optique, lieu de convergence des fibres visuelles du nerf optique au niveau de la rétine.
Les patients, le plus souvent « d'âge mûr », signalent une BAV unilatérale brutale, survenant fréquemment le matin au réveil. Il existe une dyschromatopsie homolatérale. L'examen retrouve une asymétrie des réflexes photomoteurs directs ou déficit pupillaire afférent relatif. Le FO révèle un œdème papillaire parfois sectoriel accompagné d'hémorragies péripapillaires en flammèches. Un déficit altitudinal est souvent observé sur le champ visuel.

Le diagnostic étiologique

Comme l'explique le Dr C. Vignal-Clermont (fondation A.-de-Rothschild et hôpital Lariboisière, Paris), il faut avant tout évoquer une maladie de Horton, urgence ophtalmologique, puisqu'elle comporte un risque de cécité. En comparaison avec les formes de Noia non artéritique, la maladie de Horton concerne une population plus âgée (supérieure à 60 ans), avec une légère prédominance féminine ; la BAV est plus marquée, puisque 70 % des sujets ont moins de 1/10e (alors que 50 % des non-artéritiques ont plus de 3/10e) ; la douleur est plus fréquente ainsi que l'atteinte centrale sur le CV. Enfin, des formes bilatérales d'emblée peuvent être observées.

Les Noia artéritiques

Dans 50 % des cas, les patients présentent des signes prémonitoires, de type cécité monoculaire transitoire photoinduite ou diplopie transitoire. Ces signes doivent donc être recherchés à l'interrogatoire.
En outre, on s'enquiert de signes plus spécifiques du Horton, avec palpation des artères temporales, proéminentes, douloureuses à la mastication et non pulsatiles.
L'angiographie montre, dans plus de 80 % des Noiaa, un retard d'injection fluorescéinique de la choroïde, étendu et prolongé, évocateur de la maladie de Horton. Au niveau papillaire, l'aspect est identique à celui de la Noiana, avec une hypofluorescence papillaire précoce suivie d'une diffusion du produit de contraste aux temps tardifs. Une occlusion artérielle cilio-rétinienne éventuelle associée oriente vers la maladie de Horton. Cet examen ne retarde pas le bilan biologique : la VS demandée en urgence est en règle augmentée ainsi que la CRP.
Le traitement est débuté en urgence afin de prévenir une atteinte du second œil. Le patient est mis sous corticothérapie en bolus I. V. de 1 g pendant trois jours, avec relais oral, sous surveillance de la VS et de la CRP. L'amélioration est observée dans 15 à 34 % des cas, mais le CV demeure le plus souvent très dégradé.
Le diagnostic de certitude est apporté par la biopsie de l'artère temporale qui met en évidence une artérite avec cellules géantes caractéristiques.

Les Noia non artéritiques

Le contexte retrouve un ou plusieurs facteurs de risque vasculaire, comme une HTA, un diabète, une hypotension artérielle nocturne. Il peut exister un syndrome des apnées du sommeil et surtout une papille optique de petite taille controlatérale révélant un canal optique étroit. Le FO révèle l'œdème papillaire avec rebord papillaire estompé de façon parfois segmentaire. L'angiographie montre aux temps précoces, outre de petites hémorragies péripapillaires, un retard modéré de remplissage de la papille et de la choroïde limité à la zone péripapillaire.
Conduite à tenir devant une Noia non artéritique.
1) « J'explore »
En effet, comme l'explique le Dr Vignal-Clermont, il est nécessaire de :
• rechercher des facteurs de risque vasculaire :
- par la biologie (glycémie, NFS, bilan lipidique, hémostase) ;
- par une hémostase complète si le patient a moins de 45 ans, une grande papille, une absence de facteur de risque vasculaire, et s'il s'agit d'une récurrence ;
- éventuellement par un Doppler carotidien ;
• mesurer la PA sur 24 heures en recherchant une hypotension nocturne ;
• s'enquérir enfin d'un syndrome des apnées du sommeil.
Il existe, en outre, des formes cliniques particulières de Noia non artéritiques :
- les formes progressives devant lesquelles sera demandée une imagerie cérébrale ;
- les formes du jeune dont le diagnostic différentiel fait appel au moindre doute à l'imagerie orbitaire et cérébrale.
2) « Je traite »
La Noia non artéritique n'a actuellement pas de traitement codifié : aucun traitement n'est efficace sur le premier épisode et il n'existe aucun traitement préventif de la bilatéralisation.
Ainsi, il est nécessaire de traiter les facteurs de risque vasculaire, l'hypotension nocturne, avec, pour certains, de l'aspirine à petite dose.

111e Congrès de la Société française d'ophtalmologie à Paris, communication du Dr C. Vignal-Clermont : « Noia : j'affirme, j'explore, je traite : comment et dans quel ordre ? ».

> Dr MARIE-PIERRE DU CREST