Nodules thyroïdiens : le traitement frénateur, parfois une alternative à la chirurgie

Dans le cadre de SU.VI.MAX a été conduite une étude reposant sur les échographies thyroïdiennes de 3 621 sujets (2 160 femmes de 35 à 60 ans et 1 461 hommes de 45 à 60 ans). La prévalence globale de 14,5 % de sujets atteints de dystrophie nodulaire est une surprise par rapport aux données américaines (40 %). En revanche, elle se rapproche des prévalences observées dans d'autres pays d'Europe.

Histologiquement, la grande majorité des nodules correspond à des adénomes bénins, et seulement 5 à 10 % des formations pleines sont cancéreuses. C'est pourtant cette faible proportion de cancers qui dicte la conduite à tenir lors de la découverte d'un nodule thyroïdien.
L'examen clinique est trop souvent négligé. Lorsque le nodule est palpable, il faut analyser ses caractères (consistance, mobilisation, douleur) et rechercher des adénopathies cervicales. Dans certains cas, dès cette étape clinique, une décision opératoire sera envisagée.
Le dosage de la TSH est un examen clé qui permet de dépister des nodules toxiques à l'origine d'hyperthyroïdie souvent pauci-symptomatique, voire infraclinique. La réalisation d'une scintigraphie au technétium ne sera justifiée que si la TSH est basse.
La troisième étape est représentée par l'échographie qui permet de reconnaître la malignité avec une spécificité de 60 % et une sensibilité de 80 %. En pratique, cet examen est souvent à l'origine de la découverte d'un nodule ignoré.

Cytoponction

C'est essentiellement la cytoponction qui permettra d'aboutir à un diagnostic correct, avec une sensibilité et une spécificité qui, pour certains, seraient respectivement de 84,6 à 97,8 % et de 78,4 à 99,4 %. L'échoguidage de la ponction permet de vérifier l'endroit précis du prélèvement, d'en améliorer la qualité et de réduire le nombre d'examens ininterprétables.
Les autres examens, recherche d'anticorps antithyroïdiens, ne doivent pas être pratiqués systématiquement. Le dosage systématique de la calcitonine n'est pas recommandé par l'ANDEM, mais il doit être effectué au moindre indice clinique de suspicion d'un cancer médullaire.
Les causes précises du développement d'un nodule thyroïdien restent inconnues ; toutefois, parmi les facteurs favorisants, les plus facilement identifiables sont la carence en iode et l'élévation de la TSH qui en résulte. On peut donc espérer tirer un bénéfice du freinage de la sécrétion de TSH, idée non nouvelle et qui reste controversée.
L'enquête prospective du groupe de recherche sur la thyroïde (GRT), mise en place dès 1992, a été élaborée pour répondre aux critiques méthodologiques d'études réalisées au préalable. Cette étude, réalisée en double aveugle contre placebo, prévoyait dix-huit mois de traitement et de suivi. Les 135 patients inclus (18 à 55 ans) étaient porteurs d'un nodule palpable cliniquement isolé, de diamètre inférieur à 3 cm, sans signe de dysthyroïdie. Toute suspicion de malignité était écartée par la réalisation préalable d'une cytoponction. La posologie de lévothyroxine utilisée était de 2,5 μg/kg/jour. Une adaptation était toutefois possible afin de maintenir la TSH à la limite inférieure de la normale. Dans le groupe lévothyroxine, il a été mis en évidence une diminution significative du volume (p = 0,01), évalué par échographie. Un effet favorable sur la dystrophie périnodulaire a été noté dans le groupe lévothyroxine. Le traitement a été bien toléré. En particulier, aucune différence significative n'a été mise en évidence entre les deux groupes en ce qui concerne le recours à un bêtabloquant en cours d'essai.
Cette étude a montré l'intérêt de l'hormonothérapie frénatrice pour diminuer le volume nodulaire ainsi qu'une éventuelle action sur la dystrophie périnodulaire. Ainsi, le traitement frénateur peut aujourd'hui représenter une alternative à la chirurgie chez certains patients avec une bonne tolérance.

Conférence de presse organisée par Merck Lipha Santé, à laquelle participaient les Prs Leclere (Nancy) et Wemeau (Lille).