Le nodule pulmonaire est défini comme une lésion pulmonaire se présentant sous forme d'une opacité plus ou moins arrondie, unique, de diamètre compris entre 6 et 30 mm, situé en plein parenchyme pulmonaire. La fréquence de ces nodules, en France, est estimée à 25 000 cas annuels.
Affirmer la nature pulmonaire d'une opacité découverte sur un cliché thoracique n'est pas toujours aisé. En effet, il faut savoir discuter les « nodules non pulmonaires » : d'origine cutanée (mamelons, neurofibromes, molluscum), d'origine osseuse (hypertrophies, cals de fractures, exostoses), tumeurs pleurales (notamment scissurales), épanchements pleuraux interlobaires ou des plaques pleurales. Il faut savoir éliminer également des opacités pulmonaires non nodulaires : section de vaisseaux, section de bronches pleines. Certaines adénopathies inter-segmentaires peuvent être trompeuses.
La liste des diagnostics étiologiques à évoquer devant un nodule pulmonaire est longue. Les causes les plus fréquentes sont : tumeurs malignes (cancer bronchique primitif ou métastase d'un cancer, pathologie lymphomateuse...), tumeurs bénignes (hamartochondrome, lipome...), pathologies infectieuses (tuberculome, histoplasmome, kyste hydatique, abcès à pyogène, sarcome de Kaposi, CMV...), vascularites (polyarthrite rhumatoïde, maladie de Behçet, sarcoïdose...), causes congénitales (séquestration, kyste bronchogénique), causes diverses (atélectasies, infarctus pulmonaires, hématomes, pneumopathies...).
Des données liées au patient
Compte tenu de la diversité de ces étiologies, des conséquences thérapeutiques qui en découlent, une analyse précise des caractéristiques du nodule et de certaines données liées au patient peut permettre une orientation, notamment en faveur ou en défaveur d'une cause maligne.
Antécédents de cancer, tabagisme, taille de la lésion (> 35 mm), vitesse de croissance rapide (temps de doublement compris entre 30 et 50 jours) sont des arguments qui font penser à une cause maligne.
L'âge du patient est également un élément très important : à moins de 30 ans le risque de tumeur maligne est inférieur à 1 %, il est, entre 30 et 70 ans, de 50 % et au-delà de 80 ans proche de 100 %.
L'analyse des données de l'imagerie radiologique et notamment densitométrique est importante. Ainsi, des limites floues, spiculées irrégulières, sont présentes dans 70 à 80 % des nodules néoplasiques mais à l'inverse, 20 % des nodules ayant des contours nets et réguliers sont également malins. L'élément qui semble le plus discriminant pour le diagnostic de malignité est l'aspect de lobulation. La notion de cavitation ou d'excavation n'est pas discriminante. En revanche, la présence de calcifications est considérée comme un élément en faveur de la non malignité (bien qu'il existe des calcifications dans 20 % des cancers).
Augmenter la rentabilité des gestes
La seule certitude est histologique. Le premier examen envisagé est, généralement, l'endoscopie bronchique, mais le rendement des prélèvements est souvent faible. L'utilisation d'un amplificateur de brillance permet d'augmenter la rentabilité de ces gestes avec un diagnostic positif dans 43 % des cas, avec un brossage dirigé, et dans 53 %, grâce à une biopsie distale. Les lavages bronchiques sous amplificateur de brillance peuvent être contributifs. Les ponctions trans-pariétales apportent le diagnostic avec une spécificité de l'ordre de 90 à 95 %, mais la sensibilité est plus faible (80 à 90 %). Un examen extemporané permet d'accroître la rentabilité du geste. Les limites de la technique sont liées à la petite taille du nodule, à une topographie rendant une ponction difficile ou dangereuse.
La thoracoscopie vidéo-assistée est un acte chirurgical sous anesthésie générale. Sa rentabilité est élevée. Si le chirurgien retrouve le nodule, il y a quasiment 100 % de diagnostic. La limite de cette technique est liée au non repérage du nodule : la réalisation d'une mini-thoracotomie permet alors l'exploration du parenchyme pulmonaire par la main du chirurgien. Dans certaines situations, le doute peut persister et seul un abord chirurgical par thoracotomie permettra le diagnostic.
D'après les communications de J. Guigay, D. Jeanbourquin, F. Vaylet et R. Jancovici dans le cadre du 103e Congrès français de chirurgie (Paris).
La tomographie à émission de positons
Compte tenu de la morbidité respective de différentes techniques invasives et du fait qu'environ 50 % des nodules sont bénins, le dogme d'un abord invasif systématique peut être discuté, les apports de la TEP (tomographie par émission de positons) étant maintenant bien documentés. Sur un collectif de 1 214 patients, issus de vingt séries de la littérature, la sensibilité est de 90 %, la spécificité de 83,2 %, la valeur prédictive positive de 91,9 % et la valeur prédictive négative de 89,6 %. Certaines tumeurs à faible métabolisme peuvent prendre en défaut cette technique (carcinomes bronchiolo-alvéolaires, tumeurs carcinoïdes typiques). Les faux positifs sont en rapport avec des processus infectieux ou inflammatoires. Si une lésion pulmonaire non kystique mesure plus de 10-15 mm et si elle ne fixe pas le FDG (18 Fluoro-désoxyglucose), l'abstention chirurgicale peut être proposée au profit d'une surveillance clinique et radiologique de six à douze mois par sécurité pour s'assurer de l'absence d'évolutivité.
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