Neutralité cardio-vasculaire

À côté d'ADVANCE et d'ACCORD, l'étude VADT (Veterans Administration Diabetes Trial) avait pour objectif d'évaluer l'effet d'un contrôle intensif du diabète de type 2 sur l'incidence des événements cardio-vasculaires, avec un recul allant de cinq à sept ans. Les résultats semblent intéressants, mais non significatifs.

LA POPULATION étudiée (1 791 patients âgés en moyenne de 60 ans) était particulière. Il s'agissait de diabétiques mal équilibrés par une dose maximale d'au moins une classe d'antidiabétiques oraux et/ou d'insuline. De plus, le risque cardio-vasculaire était élevé à l'inclusion : 40 % d'antécédents cardio-vasculaires, 80 % d'hypertension artérielle, 50 % de dyslipidémies et une majorité d'obèses. L'objectif du contrôle intensif était modeste (HbA1c < 7 % versus < 6,5 % dans ADVANCE et < 6 % dans ACCORD).

Les résultats présentés à San Francisco ne portaient que sur les pathologies macrovasculaires majeures (les autres résultats devant être présentés à Rome, en septembre, à l'occasion du congrès annuel de l'European Association for the Study of Diabetes), y compris sur le critère principal, un indice combiné associant divers événements cardio-vasculaires (infarctus et AVC non mortels, mortalité cardio-vasculaire, insuffisance cardiaque sévère, revascularisations, amputations …).

On remarque tout d'abord que les objectifs fixés en matière de contrôle des facteurs de risque ont été à peu près atteints : le taux d'HbA1c était de 6,9 % dans le groupe intensif, alors que le taux initial était de 9,5 % (on atteint 8,4 % dans le groupe témoin). Par ailleurs, le contrôle des chiffres tensionnels (127/70 mmHg) et des dyslipidémies (avec en particulier le LDL cholestérol passant de 1,06 à 0,78 g/l) a été obtenu. Le respect des mesures hygiénodiététiques et l'exercice physique diminuent cependant avec le temps (60 et 40 %, à six ans).

On note moins d'événements cardio-vasculaires majeurs dans le groupe intensif (25,9 % versus 29,3 %), mais la différence n'est pas significative (p = 0,11). On observe une tendance favorable au contrôle intensif pour tous les critères, sauf pour la mortalité cardio-vasculaire, mais, dans tous les cas, les différences ne sont pas significatives (p = 0,36 pour la mortalité CV).

Une intervention tardive.

Pour le Pr W.C. Duckworth (Phoenix, Arizona), il est possible que ces résultats s'expliquent par le caractère tardif de l'intervention, chez des patients à risque élevé : « pour être efficace sur le risque cardio-vasculaire, le contrôle glycémique intensif doit sans doute être plus précoce et plus prolongé ». De fait, la durée du diabète influence significativement le risque d'événements cardio-vasculaires majeurs (p < 0,001) et de mortalité cardio-vasculaire (p < 0,002).

Autre facteur à prendre en compte, la survenue d'hypoglycémies sévères, particulièrement fréquentes dans cette étude (21 % dans le groupe intensif et 10 % dans le groupe témoin) ; elle majore le risque d'événements cardio-vasculaires majeurs (p = 0,002) et de mortalité cardio-vasculaire (p < 0,008).

Enfin, on note que, globalement, le recours aux antidiabétiques oraux a diminué au cours de l'étude (essentiellement rosiglitazone et metformine), alors que l'utilisation de l'insuline a augmenté (90 % des patients dans le groupe intensif et 74 % dans le groupe témoin). On ne note aucune surmortalité liée à l'utilisation d'un certain type de médicaments, en particulier de rosiglitazone, la survenue d'effets secondaires (prise de poids, oedèmes) a toutefois conduit à réduire le recours à ce médicament : dans le groupe intensif, on passe de 85 à 72 % des patients et, dans le groupe témoin, de 74 à 62 %.

Au total, on attend les résultats de VADT, en particulier sur les risques microvasculaires ; en ne mettant pas en évidence de surmortalité globale ou cardio-vasculaire dans le groupe intensif, elle est plus proche d'ADVANCE que d'ACCORD, bien que les populations étudiées et les objectifs soient différents. La mise en évidence d'effets bénéfiques sur le plan microvasculaire accentuerait cette tendance : il faudra attendre septembre.