Néphropathie diabétique : tolérance zéro

Les prévisions annoncées du nombre de diabétiques à venir confortent malheureusement l'analyse des promoteurs de DEMAND (Developing Education on Microalbuminuria for Awareness of reNal and cardiovascular risk in Diabetes) : l'insuffisance rénale liée à la néphropathie diabétique va augmenter considérablement dans les années à venir.

Dans le monde, la progression a été de + 5 à + 35 % entre 1998 et 2000. Les coûts estimés vont passer de 200 millions d'euros à 1,1 milliard entre 2000 et 2010.

Dosage de la micro-albuminurie

L'examen clé pour dépister la néphropathie et le risque cardio-vasculaire est le dosage de micro-albuminurie (ou l'utilisation d'une bandelette Microalbustix).
La présence d'une micro-albuminurie chez un diabétique de type 2 multiplie par dix son risque de décéder précocement de maladie cardio-vasculaire (le tabac par 6, le cholestérol par 2,5).
La prévalence de la micro-albuminurie est de 30 à 40 % dans le diabète de type 2 et de 20 % dans le type 1. Elle progresse dans la moitié des cas vers l'insuffisance rénale dans les dix ans.
De nombreuses études d'intervention (contrôle de la glycémie, de la pression artérielle, des lipides...) ont démontré qu'il était possible, en agissant précocement, d'éviter la progression vers l'insuffisance rénale et ses conséquences : dialyse ou greffe.
La première des mesures est un contrôle strict de la pression artérielle en deçà des recommandations habituelles pour le diabétique (140/80 mmHg). Plus qu'une classe pharmacologique, c'est le fait de baisser la pression artérielle qui est primordial, en limitant les effets secondaires. Les laboratoires Sanofi-Synthélabo et Bristol-Myers Squibb (inhibiteurs de l'angiotensine) ont prouvé leur intérêt dans la prévention de la néphropathie diabétique.
L'obtention d'un cholestérol LDL le plus bas possible est à rechercher, ainsi, bien sûr, qu'une baisse de l'HbA1C. Une baisse de 1 % de l'HbA1C diminue de 40 % les marqueurs de néphropathie.
Pour sensibiliser et informer les médecins et les patients, la Fédération internationale du diabète (IDF) et la Société internationale de néphrologie (ISN) en collaboration avec Sanofi-Synthélabo et Bristol-Myers Squibb ont lancé une campagne internationale : DEMAND. Cette campagne est fondée sur l'information et la formation de 5 000 médecins dans 34 pays et concernera dans un premier temps 25 000 patients.

PA inférieure à 120/80 mmHg

Elle se compose de deux semaines de dépistage. La première s'est déroulée fin juin 2003, la seconde aura lieu du 8 au 12 septembre. Les résultats seront annoncés lors de la Journée mondiale du diabète, le 14 novembre. Cette journée, consacrée aux complications du diabète, aura pour thème la néphropathie et pour slogan « le diabète peut vous coûter un rein : agissez maintenant ! ».
L'action signifie en premier un dépistage systématique puis annuel de la micro-albuminurie, ce qui est encore loin d'être le cas. Lorsqu'un patient a une micro-albuminurie positive, il faut tendre vers la « tolérance zéro » pour l'ensemble des facteurs de risque. Les objectifs sont clairement énoncés par l'ISN : en premier lieu, baisser la pression artérielle à des valeurs inférieures à 120/80 mmHg, obtenir un LDL cholestérol inférieur à 1 g/l (même objectif que pour une personne ayant eu un infarctus du myocarde), LDL + VLDL cholestérol inférieur à 1,30 g/l et HbA1C inférieure à 7,5 %.
Pour le Pr Alberti, président de l'IDF, ces objectifs doivent s'imposer aux médecins pour permettre une réduction très significative de la morbi-mortalité cardio-vasculaire et par néphropathie des diabétiques.

18e congrès de l'IDF, Paris 24-29 août. Conférence de presse DEMAND, avec la participation de Sanofi-Synthélabo et Bristol-Myers Squibb.
Interventions des Prs Alberti (IDF), J. Lewis (Etats-Unis), H. H. Parving (Danemark).