Néphropathie diabétique : place des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II

La néphropathie du patient diabétique de type 2 se manifeste sous la forme d'une protéinurie, d'abord minime (micro-albuminurie, définie par une albuminurie comprise entre 30 et 300 mg), puis d'une macroprotéinurie qui s'accompagne chez la grande majorité des patients d'une hypertension artérielle. De façon inexorable, en l'absence de prise en charge, se développe une insuffisance rénale qui conduit, en moyenne en dix ans, à la mise sous dialyse.

La prise en charge de la néphropathie diabétique est essentielle, tant pour ralentir la vitesse de dégradation de la fonction rénale que pour diminuer la morbi-mortalité cardio-vasculaire de ces patients.
Il a été clairement montré que la protéinurie et l'augmentation de la créatininémie sont des index sensibles prédictifs de la mortalité, du risque d'accidents cardio-vasculaires et de l'évolution vers l'insuffisance rénale terminale. Cela est particulièrement vrai chez le sujet diabétique de type 2. Ainsi, chez ces patients, le niveau de la protéinurie détermine non seulement l'évolution de l'insuffisance rénale chronique terminale, mais également le pourcentage d'accidents cardio-vasculaires et de décès. Le patient diabétique dont la protéinurie est inférieure à 1,5 g a, après 48 mois de surveillance, a un risque de 30 % de survenue de décès, d'un doublement de la créatininémie ou d'une insuffisance rénale chronique terminale, alors que ce risque est de 80 % si la protéinurie est supérieure à 3 g/24 h, comparée à une protéinurie inférieure à 1,5 g/24 h. La notion d'une élévation de la créatininémie est également un élément important. Comme chez le patient hypertendu non diabétique, une créatininémie élevée augmente le risque cardio-vasculaire et celui d'une évolution vers l'insuffisance rénale terminale.

Une pression artérielle inférieure à 125/75 mmHg

La notion de protection rénale est donc essentielle chez ces patients. Elle repose sur le bon contrôle du diabète, la correction de la dyslipidémie, l'arrêt du tabac. La normalisation de la pression artérielle est bien entendu indispensable. Chez le patient diabétique, ce chiffre devrait si possible être ramené à une valeur inférieure à 130/85 mmHg. Chez le patient insuffisant rénal qui présente une protéinurie supérieure à 1 g/24 h, il est conseillé de ramener la pression artérielle à un chiffre inférieur à 125/75 mmHg.
Des données récentes permettent clairement d'indiquer que les antagonistes des récepteurs ATI de l'angiotensine II sont les médicaments de première ligne chez le patient de type 2 hypertendu qui présente une néphropathie, quel qu'en soit son stade. En effet, ils permettent de réduire la protéinurie et de ralentir la vitesse de progression de l'insuffisance rénale. Il faut souligner que s'il a bien été montré que les IEC abaissent la protéinurie chez ces patients, il n'est pas établi qu'ils ralentissent la vitesse de progression de l'insuffisance rénale pour ce type de néphropathie.
Ainsi, la prise en charge de la néphropathie est essentielle chez le diabétique de type 2. Elle vise à ralentir la vitesse de progression de l'insuffisance rénale et à diminuer la morbi-mortalité cardio-vasculaire. La baisse de la protéinurie doit être considérée comme un objectif aussi important que la correction d'une hypertension artérielle ou d'une dyslipidémie. Dans ce cadre, les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II doivent être prescrits en première intention.

D'après la communication du Pr G. Deray (hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris) lors d'un symposium Astra-Zeneca, organisé dans le cadre des Journées Jean Lenègre, et auquel participaient également A. Grimaldi (Paris), S. Laurent (Paris), J. Machecourt (Grenoble) et R. Tadayoni (Paris).