Négociations : deux mois pour tout boucler

FAUTE DE GRIVES, on mange des merles. Et faute de mieux, la reprise des négociations conventionnelles a débouché sur… les thèmes et le calendrier de travail des semaines à venir, l'objectif commun étant un accord général avant la fin de l'année.

Les convives syndicaux se sont retrouvés au grand complet à la table de la CNAM : la CSMF, le SML, MG-France, la FMF, Alliance, mais aussi, en tant que simples observateurs, les internes (ISNAR-IMG, ISNIH), les chefs de clinique (ISNCCA) et les étudiants (ANEMF). Sans oublier le président d'Espace Généraliste (EG), le Dr Claude Bronner, qui s'est invité avec succès dans la délégation de la FMF. «La caisse accepte les jeunes, je ne vois pas pourquoi je ne serais pas là…», justifiait-il.

Les partenaires disposent désormais d'un planning officiel de réunions jusqu'au 26 novembre (avec possibilité d'une « conclusive » le 10 décembre). Cet agenda traduit la volonté du directeur de l'assurance-maladie, Frédéric van Roekeghem, de forcer la cadence après le rappel à l'ordre de Nicolas Sarkozy qui réclame des «résultats» avant la fin de l'année sur la démographie et les dépassements.

Dès le 9 octobre, les partenaires s'attaqueront aux deux sujets les plus délicats, ceux pour lesquels le chef de l'État demande des mesures rapides : la démographie et le secteur optionnel pour les spécialistes de plateaux techniques lourds (l'Élysée y voit un levier de régulation des dépassements abusifs). Suivront trois réunions le 23 octobre (contrats pour l'amélioration des pratiques individuelles proposés aux médecins généralistes qui prévoiront une part de rémunération sur objectifs ; rééquilibrage des rémunérations des spécialités cliniques, dont la médecine générale), le 12 novembre (spécialités techniques) et, donc, le 26 novembre (fin théorique de négociation). Si les choses traînent, la date du 10 décembre a été réservée sur les agendas…

Des bonus de rémunération modulables.

S'agissant de la démographie, la caisse a présenté à la profession un bilan très mitigé de l'avenant 20, qui consiste à verser sous conditions un bonus de 20 % aux médecins exerçant dans les secteurs sous-médicalisés. Environ 1 600 généralistes (de 600 à 700 en groupe) exercent dans ces zones, mais seulement 548 médecins éligibles ont bénéficié de l'option en vigueur depuis mars 2007. Le montant moyen versé par médecin atteint 14 954 euros. Selon la CNAM, trente nouvelles installations de généralistes ont été constatées dans ces territoires peu attractifs (seize en 2008). Le résultat est maigre. Les critères du « zonage » du territoire sont contestés. Dès lors, comment garantir la couverture des besoins dans les zones mal desservies alors que Nicolas Sarkozy vient de suggérer la piste de tarifs différenciés par région ? Selon la CSMF, la mesure qui tient la corde serait d'élargir et de «moduler» le bonus financier «selon les zones d'exercice plus ou moins déficitaires». Le syndicat veut croire que «les mesures coercitives, que certains avaient tenté d'imposer, semblent abandonnées». Même analyse de la FMF. «L'orientation paraît résolument aller dans le sens de l'incitatif.» Selon le Syndicat national des jeunes médecins généralistes (SNJMG), «les incitations financières ne résoudront pas à elles seules les problèmes de démographie»; la solution passe par l' «amélioration des conditions d'exercice», la «reconnaissance de la spécialité de médecine générale» et l' «aménagement du territoire». La caisse, de son côté, n'a pas renoncé à la mise en place d'un «contrat santé-solidarité» poussant les professionnels qui exercent dans des zones surdotées à réaliser une part d'activité dans des zones sous-dotées proches (consultations avancées, cabinets secondaires, maisons de santé). L'hypothèse de la baisse de la prise en charge des cotisations pour les médecins récalcitrants n'est pas définitivement écartée.

Quant au dossier du secteur optionnel, deuxième priorité, l'issue dépendra notamment de la capacité des complémentaires santé (mutuelles, assureurs privés, institutions de prévoyance) à présenter un front uni puisqu'elles sont appelées à solvabiliser les compléments d'honoraires. Or l'UNOCAM (Union nationale des complémentaires) est entrée dans une zone de turbulences qui ne facilite pas les décisions.

MG-France : pas un centime.

Les parties peuvent-elles aboutir sur tous les sujets dans les délais impartis ? MG-France a constaté à ce stade que «la revalorisation des actes du généraliste (C, indemnités kilométriques, forfait médecin traitant) est une nouvelle fois reportée». Le syndicat n'a pas vu «un centime d'euro» pour les généralistes. Une situation jugée intolérable alors que l'activité baisse depuis plusieurs mois et que, selon l'Ordre, seulement 10 % des nouveaux diplômés s'installent en libéral. MG-France pose en «préalable» de la négociation le «rattrapage du différentiel de revenus entre les généralistes et les autres spécialités». Malgré une séance «conviviale», et la volonté des caisses d'aboutir à un accord rapide, la FMF entend redoubler de vigilance quant au contenu. Pour le SML, ce cycle de négos «se déroule sous l'épée de Damoclès d'une reprise en main par l'État en cas d'échec».