L'INCIDENCE des infections par Mycobacterium tuberculosis chez les sujets coïnfectés par le VIH augmente régulièrement, en particulier dans les pays en développement. Mais ces infections posent à la fois un problème diagnostique - en raison de l'existence d'images radiologiques atypiques et de réactions cutanées à l'intradermoréaction faussement négatives (en rapport avec les troubles de l'immunité) - et thérapeutique du fait de l'émergence de souches résistances aux traitements habituels. Deux études parues simultanément dans « The Lancet » laissent à penser que le diagnostic de tuberculose chez les sujets VIH+ de tout âge pourra être désormais plus aisé. La première de ces publications a trait à un travail mis en place en Afrique du Sud sur 250 enfants âgés en moyenne de 13 mois. Dans cette tranche d'âge, la méthode diagnostique la plus utilisée passe par la réalisation de trois tubages et lavages gastriques chez des enfants à jeun. En raison de la difficulté de réalisation de cet examen dans les pays en développement, des méthodes alternatives doivent être développées.
C'est ce qu'a proposé l'équipe du Dr Heather Zar (Le Cap) qui, durant deux ans, a comparé les résultats de tubages et d'analyse de crachats chez de très jeunes enfants, âgés de 6 à 24 mois - VIH+ ou non - suspects cliniquement ou radiologiquement de tuberculose. L'analyse combinée clinique, paraclinique et bactériologique a confirmé l'existence d'une infection par M. tuberculosis chez 25 % des enfants (38 % chez les VIH+). La comparaison de la positivité bactériologique de l'analyse du contenu gastrique et de celui des crachats a permis de montrer la supériorité diagnostique de la seconde méthode sur la première (87 % de positivité contre 64 %). Ce taux est resté identique dans la sous population des enfants infectés par le VIH.
Pour les auteurs, « en raison d'une meilleure discrimination diagnostique et d'une réalisation, simplifiée de l'examen, la méthode d'analyse des crachats doit désormais être préférée aux tubages gastriques, y compris chez les très jeunes enfants ».
La ficelle, déjà utilisée dans la lambliase et la typhoïde.
La seconde étude portait sur 160 adultes VIH+ suspects de tuberculose et sur 52 sujets contrôles (VIH+ asymptomatiques). Les investigateurs péruviens ont utilisé le test de la ficelle (« string test »), procédure déjà utilisée pour le diagnostic des lambliases et de la fièvre typhoïde. Les 212 patients ont donc avalé une capsule de gélatine reliée à une ficelle dont l'extrémité restait à l'extérieur de la bouche et ils ont gardé ce dispositif en place durant quatre-vingt dix minutes. Pendant ce temps, une stimulation de la sécrétion bronchique a été obtenue par nébulisation de sérum salé à 20 %. A l'issue de cette manœuvre, la ficelle était ôtée rapidement et mise en culture à la recherche de M. tuberculosis. Les résultats bactériologiques de cette méthode ont été comparés avec ceux obtenus par induction simple de la sécrétion bronchique. Le test de la ficelle a permis le diagnostic de tuberculose chez 16 des 120 sujets testés alors que la méthode comparative n'a confirmé la présence de M. tuberculosis que chez la moitié d'entre eux.
« The Lancet » du 8 janvier 2005, vol. 365, pp. 97-98,130-134 et 150-152.
Faire cracher les bébés
L'idée d'analyser des crachats d'enfants de moins de 3 ans est née dans les années 1980 avec le développement des techniques de kinésithérapie respiratoire d'accélération du flux. Jusqu'alors, en effet, il était admis que les crachats des tout-petits n'étaient pas exploitables puisqu'ils passaient systématiquement dans le tube digestif. La technique utilisée dans l'étude sur les jeunes enfants repose sur l'inhalation dans un premier temps de salbutamol (200 μg) afin de prévenir une éventuelle bronchoconstriction suivie d'une nébulisation d'eau salée (5 ml) et d'oxygène (débit 5 l par minute) pendant une durée de quinze minutes. Ce n'est qu'après ces deux temps qu'un geste de percussion thoracique est effectué et qu'il est suivi d'une aspiration douce des sécrétions au niveau du nasopharynx.
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