Equipe de foot
M. Gérard D. met cette prise de poids sur le compte de l'arrêt de toute activité sportive depuis près de trois ans, du fait de ses nouvelles responsabilités professionnelles. Il faisait partie auparavant d'une équipe de football avec laquelle il jouait depuis plus de vingt ans. N'ayant plus le temps de faire les entraînements, il a démissionné de l'équipe. Il reconnaît que, depuis, sa vie est plus sédentaire. Ses nouvelles responsabilités professionnelles lui procurent davantage de stress et le tiennent plus longtemps au bureau. Il fume davantage. Tous ses déplacements se font en voiture. Il déjeune chaque jour au restaurant.
Test de Ruffier-Dickson
Lorsqu'il consulte son médecin traitant quelques semaines plus tard, celui-ci retrouve une pression artérielle à 150/90 mmHg, un rythme cardiaque un peu rapide, à 88 pulsations/min après 5 min de repos. Ce médecin traitant, qui est également médecin du sport, demande à son client de réaliser le test de Ruffier-Dickson (30 flexions en 45 secondes). Le pouls au repos (P) est de 88/min, s'élève à 125/min immédiatement à la fin des 30 flexions (P1) et est encore à 110/min une minute après la fin de l'exercice (P2). L'indice est calculé à 12 (P + P1 + P2 – 200/10), ce qui est moyen (l'indice est excellent si < 0). La capacité maximale de travail cardiaque à l'effort est donc médiocre.
Dépenser
Le médecin traitant prescrit à son patient la reprise d'une activité physique adaptée à sa vie professionnelle afin d'atteindre une dépense calorique d'environ 2 000 calories/semaine. Celle-ci peut être obtenue en réalisant trois fois par semaine une activité physique d'intensité modérée pendant 20 à 30 minutes, telle que : aller à pied à son travail d'un bon pas (laisser sa voiture à 20 min de distance à pied du lieu de travail), faire une promenade à vélo de 30 min, nager sans forcer pendant 30 min en privilégiant le crawl ou la nage sur le dos, faire de la gymnastique au domicile 10 min chaque matin, jouer au tennis ou au golf. L'objectif annoncé est de perdre les 5 kg de trop sur une période de six mois et de ramener la pression artérielle en dessous de 140/90 mmHg sans avoir recours au traitement pharmacologique. Grâce à l'aide d'un réseau de santé de prévention vasculaire, le patient parvient en six mois à perdre 4 kg et à ramener ses chiffres de pression artérielle en dessous de 140/90 mmHg, sans avoir recours au traitement pharmacologique. Le test de Ruffier-Dickson s'est également amélioré avec un indice de 7 au bout de six mois.
Commentaire 1
La pression artérielle s'abaisse avec l'activité physique et la perte de poids.
Il est aujourd'hui bien démontré que l'activité physique régulière fait baisser la pression systolique en moyenne de 5 à 6 mmHg et la pression diastolique de 2 à 3 mmHg chez le patient « normotendu ». Chez l'hypertendu, la baisse peut être plus importante, surtout s'il existe une surcharge pondérale. La perte de 4 à 5 kg en cas de surcharge pondérale modérée fait baisser la pression systolique d'environ 10 mmHg chez le sujet hypertendu. Cette relation entre poids et niveau de pression artérielle est importante à considérer par le médecin traitant. En effet, la prise pondérale excessive au stade de l'enfance s'accompagne d'une élévation sensible des chiffres de la pression artérielle, préfigurant l'hypertension de l'adulte jeune. Ainsi, l'hypertension artérielle de l'enfant et de l'adulte jeune peut être due uniquement à l'apparition d'une surcharge pondérale. Il faut néanmoins rechercher chez un enfant, en face d'une hypertension souvent sévère, les autres étiologies classiques que sont la néphropathie de reflux et la sténose proximale d'une artère rénale d'origine dysplasique.
Il est ainsi logique de préconiser des mesures hygiéno-diététiques en première intention devant une hypertension artérielle modérée d'apparition récente chez un enfant ou un adulte jeune. Le recours au traitement pharmacologique ne devrait avoir lieu qu'après au moins six mois de mesures hygiéno-diététiques suivies. Il y a bien évidemment d'autres mesures qui doivent être associées à l'activité physique et à la réduction pondérale. Les autres traitements non médicamenteux de l'hypertension artérielle recommandés en 2002 par l'Anaes sont de limiter l'apport sodé à 5-6 g de sel par jour (correspondant à une élimination dans les urines de 24 heures d'environ 100 mmol de sodium), de diminuer la consommation d'alcool à 30 ml/jour (soit 2 verres de vin) chez l'homme de poids moyen et à 15 ml/jour (1 verre de vin) chez la femme et les hommes de poids plus faible, de réduire la consommation de lipides alimentaires saturés, d'arrêter le tabac. Chez notre patient, le mode de vie professionnelle cumule plusieurs de ces facteurs de risque qu'il importe de contrôler.
Il est néanmoins difficile d'obtenir la motivation des patients à suivre tous les conseils hygiéno-diététiques. Une enquête réalisée en Angleterre en 2000 dans une population de patients hypertendus a montré que seulement 58 % suivaient le conseil de réduire la consommation de sel, 21 % celui de réduire la consommation d'alcool, 40 % celui de réduire leur poids et 29 % celui de réaliser une activité physique régulière. La Cnam, dans une enquête publiée en février 2002, a suivi en 1999 et en 2000 l'adhésion d'une cohorte d'hypertendus sévères aux mesures hygiéno-diététiques que nécessitait leur état. Le pourcentage de patients qui ne suivaient pas la recommandation de la réduction d'alcool était de 14,3 % en 1999 et 12,7 % en 2000, celle de la réduction des apports sodés de 34,5 et 32,3 %, celle de la réduction du poids de 43,9 et 47,3 %, celle de l'augmentation de l'activité physique de 52,8 et 51,4 %. L'obtention de résultats significatifs dans les traitements non médicamenteux de l'hypertension artérielle pourrait dépendre d'une éducation thérapeutique délivrée au patient.
Commentaire 2
L'éducation thérapeutique des patients hypertendus doit être engagée par le médecin traitant qui peut s'appuyer s'il le juge nécessaire sur les réseaux de santé de prévention vasculaire.
Introduite par la loi Kouchner du 4 mars 2001, la prévention par l'éducation thérapeutique des patients commence à prendre son envol en France grâce aux réseaux de santé prévus par cette loi. La France n'est pas en avance dans ce domaine. L'OMS, en 1998, définissait l'éducation thérapeutique des patients comme l'action devant «permettre aux patients d'acquérir et de conserver les capacités et les compétences qui les aident à vivre de manière optimale leur vie avec leur maladie. Il s'agit, par conséquent, d'un processus permanent, intégré dans les soins, et centré sur le patient. L'éducation implique des activités organisées de sensibilisation, d'information, d'apprentissage à l'autogestion et de soutien psychologique, concernant la maladie, le traitement prescrit, les soins, le cadre hospitalier et de soins, les informations organisationnelles, et les comportements de santé et de maladie. Elle vise à aider les patients et leur famille à comprendre la maladie et le traitement, coopérer avec les soignants, vivre plus sainement et maintenir ou améliorer leur qualité de vie».
Si le médecin traitant le souhaite, ce patient peut tirer bénéfice d'une éducation thérapeutique assurée par un réseau de santé proche de son lieu d'exercice. Le patient doit bien évidemment être motivé et faire une démarche volontaire. Sa prise en charge passe d'abord par un diagnostic éducatif qui permet de préciser quelles sont ses motivations réelles et les objectifs qu'il se sent capable d'atteindre. Trois niveaux d'éducation sont à distinguer. Tout d'abord, celui de l'éducation à la santé qui vise tout public et qui peut être délivré par l'Education nationale, les entreprises, les médias, etc. Il s'agit de messages d'information de prévention primaire sur les risques environnementaux. Un deuxième niveau est celui de l'éducation du patient à sa maladie. Le patient acquiert les connaissances nécessaires à la bonne compréhension de sa maladie et des risques encourus. Par exemple, il apprend à connaître les liens qui existent entre l'hypertension et la nutrition, la dyslipidémie et la nutrition, le tabac et la maladie coronarienne, etc. Le troisième niveau est celui de l'éducation thérapeutique proprement dite. C'est le stade de l'acquisition des compétences pour être autonome dans la prise en charge de la maladie. Ainsi, le patient est à même de suivre lui-même les résultats des mesures qu'il a acceptées de mettre en place. En matière d'hypertension, il pourra ainsi suivre à domicile l'évolution des chiffres de tension artérielle par la pratique de l'automesure tensionnelle. Les objectifs à terme de l'éducation thérapeutique sont donc d'augmenter l'autonomie du patient, de changer ses comportements et d'améliorer ainsi l'efficacité des soins délivrés.
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