On sait que, dans le cancer, l'association d'une chimiothérapie à haute dose et d'une autogreffe de cellules souches de moelle est une stratégie encore controversée. Qu'en est-il dans le myélome ? Des travaux ont montré que des escalades de doses de melphalan à un niveau nécessitant une greffe de moelle de sauvetage permettent d'améliorer le taux de rémission.
Un nouvel essai international de phase III (J. Child et coll. pour le MRC Adult Leukemia Working Party) a consisté à comparer un traitement standard à une chimiothérapie combinée suivie de melphalan à haute dose avec transplantation de cellules souches autologues. Il s'agit du Medical Research Council Myeloma VII Trial, qui a été conduit d'octobre 1993 à octobre 2000 chez des patients de moins de 65 ans non encore traités. Au total, l'étude a porté sur 401 patients recrutés dans 83 centres du Royaume-Uni et de Nouvelle-Zélande : 200 dans le groupe chimiothérapie standard et 201 dans le groupe traitement intensif. Les sous-types de myélome étaient les suivants : IgG (56 %) IgA (22 %), IgD (2 %), chaîne légère (13 %), non sécrétant (4 %) ; données manquantes : 3 %.
Sans entrer dans les détails, les traitements étaient schématiquement les suivants :
- traitement standard : doxorubicine, carmustine, cyclophosphamide, melphalan ; cycle répété toutes les six semaines ; minimum de 4 cycles, maximum de 12 ;
- traitement intensif : doxorubicine, vincristine, méthylprednisolone, cyclophosphamide ; cycle répété tous les 21 jours ; au moins trois cycles avant prélèvement de cellules souches ; puis melphalan à haute dose suivi de l'administration de cellules souches périphériques.
Gain de survie de près d'un an
Résultat : le taux de réponse complète a été plus élevé dans le groupe de traitement intensif (44 %) que dans le groupe standard (8 %) ; le taux de réponse partielle a été similaire ; l'analyse en intention de traiter a montré, dans le groupe intensif, des taux plus élevés de survie globale (p = 0,04) et de survie sans maladie (p < 0,001). Par rapport au traitement standard, le traitement intensif a augmenté la survie de près d'un an (54,1 contre 42,3 mois). Le meilleure bénéfice en termes de survie semble avoir été obtenu chez les patients ayant initialement le plus mauvais pronostic (taux de bêta 2 microglobuline supérieur à 8 mg/l).
« Le résultat le plus important de notre étude a été l'augmentation de la médiane de survie d'environ un an chez les patients recevant le traitement intensif », soulignent les auteurs.
Deux essais français antérieurs
Les auteurs rappellent deux essais antérieurs, conduits l'un par l'Intergroupe français du myélome (Attal et coll., « N Engl J Med », 1996), l'autre par le groupe myélome autogreffe (F. Ravaud et coll. « Blood », 1999). Ils ont combiné les résultats des trois études : la leur et les deux études françaises ; résultat : par rapport au traitement standard, l'effet estimé du traitement intensif est compatible avec un bénéfice significatif en termes de survie (odds ratio : 0,70).
« New England Journal of Medicine » du 8 mai 2003, pp. 1875-1883.
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