PARIS - DU 16 AU 19 MAI 2001
L A rhumatologie pédiatrique regroupe un ensemble de maladies inflammatoires et auto-immunes d'évolution chronique le plus souvent. Cependant, du fait de la maladie elle-même ou de son traitement, des situations d'urgence peuvent survenir. « Le premier diagnostic à évoquer devant une monoarthrite d'apparition récente avec fièvre est une arthrite septique, jusqu'à preuve du contraire », a souligné le Dr P. Quartier (Paris). Une atteinte osseuse ou articulaire peut révéler une pathologie sous-jacente : une tumeur bénigne ou maligne peut alors mettre en jeu le pronostic vital ou fonctionnel.
La constatation d'une atteinte traumatique, surtout s'il existe plusieurs lésions d'âge différent, doit faire suspecter une maltraitance et impose une hospitalisation en urgence.
Syndrome de Kawasaki
Chez le jeune enfant âgé de moins de 5 ans, une fièvre élevée durant plus de cinq jours avec altération de l'état général est un syndrome de Kawasaki jusqu'à preuve du contraire. Il ne faut pas attendre l'apparition des signes associés, mais traiter tout de suite avec de l'aspirine à doses antiagrégantes et des immunoglobulines. En revanche, une fièvre prolongée au moins quinze jours, avec un pic par jour et retour à la normale entre les pics, associée à une éruption rosée fugace est évocatrice d'une maladie de Still. Dans l'oligoarthrite idiopathique de l'enfant jeune, un examen ophtalmologique systématique doit être réalisé tous les trois mois, du fait du risque de survenue d'uvéite. Les maladies de système - lupus érythémateux disséminé, dermatomyosite, sclérodermie systémique - peuvent être également des urgences thérapeutiques en raison de la survenue de complications. Il en est de même pour une vascularite relativement fréquente chez l'enfant, le purpura rhumatoïde.
Les glucocorticoïdes de synthèse (GCS) sont utilisés depuis une cinquantaine d'années. Grâce à leur effet anti-inflammatoire et immunomodulateur, particulièrement recherché en thérapeutique, ils ont transformé le pronostic d'affections autrefois mortelles : état de mal asthmatique, hémopathies malignes, maladies inflammatoires chroniques. « La tentation d'y avoir recours est grande, du fait de leur effet rapide et spectaculaire », a rappelé le Dr I. Koné-Paut (Marseille). Mais un arrêt intempestif expose à un effet « rebond », d'où la nécessité de respecter leurs indications qui sont limitées. La corticothérapie au long cours chez l'enfant ne doit être envisagée qu'en cas de stricte nécessité et après un diagnostic précis de l'affection en cours.
Le recours aux glucocorticoïdes
Les rhumatismes inflammatoires compliqués ou intraitables restent des indications indiscutables. La prednisone et la prednisolone par voie orale sont utilisées préférentiellement, à dose d'attaque (de 6 à 8 semaines) puis à dose progressivement décroissante, pour passer ensuite à une corticothérapie alternée sur plusieurs mois. Pour limiter leurs effets secondaires, traitements adjuvants et mesures hygiénodiététiques doivent être institués en même temps que la première prise des GCS. Pour limiter la prise de poids, le régime alimentaire doit être hypocalorique, hyperprotidique, hyposodé et dénué de sucres d'absorption rapide. Toute la famille est impliquée. Pour prévenir l'ostéoporose, une supplémentation vitamino-calcique et un régime pauvre en sel est institué. L'arrêt de la croissance staturale étant inévitable si la dose journalière de GCS dépasse 0,3 mg/kg/j, il faut trouver la dose minimale efficace et administrer de préférence les CGS un jour sur deux.
D'après les communications de P.Quartier (hôpital Necker - Enfants-Malades, Paris) et I. Koné-Paut (hôpital Nord, Marseille).
Les indications de la corticothérapie prolongée
Arthrite juvénile idiopathique
Rhumatisme articulaire aigu
Lupus érythémateux disséminé
Dermatomyosite
Vascularites systémiques
Purpura thrombopénique idiopathique
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