Des analyses de sous-groupes de patients de l'étude TRITON-TIMI 38 montrent que les diabétiques et les patients ayant un infarctus avec sus-décalage du segment ST tirent un bénéfice clinique plus marqué sous prasugrel que sous clopidogrel du fait de l'absence de sur-risque hémorragique.
UNE BITHÉRAPIE plaquettaire associant aspirine à thiénopyridine est la pierre angulaire du traitement préventif des complications thromboemboliques des syndromes coronaires aigus et des angioplasties coronaires percutanées.
Le prasugrel est une nouvelle thiénopyridine développée par Daiichi Sankyo et Eli Lilly. Comme le clopidogrel, il inhibe l'agrégation plaquettaire médiée par l'ADP en agissant sur le récepteur P2Y12, mais il permet d'obtenir des taux d'inhibition plaquettaire plus élevés et agit plus rapidement.
L'étude TRITON-TIMI 38 (TRial to assess Improvement in Therapeutic outcomes by Optimizing platelet InhibitioN with prasugrel) (1) avait pour objectif de comparer l'efficacité et la tolérance du prasugrel et du clopidogrel administrés conjointement à l'aspirine chez des patients présentant un syndrome coronaire aigu (avec ou sans sus-décalage du segment ST) et relevant d'une reperfusion coronaire (angioplastie percutanée, mise en place d'un stent).
L'étude a inclus 13 608 patients dans 707 centres répartis dans 30 pays. Au terme de 15 mois de suivi, l'analyse montre que le prasugrel, comparé au clopidogrel, permet d'obtenir une réduction de 19 % du risque relatif du critère principal composite incluant décès cardio-vasculaires, infarctus du myocarde ou accident vasculaire cérébral et de 50 % de thrombose de stent, mais au prix d'une augmentation du risque de saignements majeurs (2,4 % versus 1,8 %).
Parmi les patients inclus dans l'étude TRITON-TIMI 38, 3 146 étaient diabétiques, dont 776 insulinodépendants. L'analyse de ce sous-groupe de patients diabétiques par le Dr Stephen Wiviot (Boston, États-Unis) montre que le prasugrel (60 mg en dose de charge, suivie d'une dose d'entretien de 10 mg/j) comparé au clopidogrel (300 mg en dose de charge, suivie d'une dose d'entretien de 75 mg/j ) a réduit de 40 % le risque d'infarctus du myocarde (p < 0,001) et de 30 % (p < 0,001) le critère principal composite (décès cardio-vasculaire, infarctus du myocarde non fatal, accident vasculaire cérébral non fatal) sans majorer le risque hémorragique. Les taux de saignements majeurs étaient similaires avec le prasugrel (2,5 %) et le clopidogrel (2,6 %). Pour le Dr Stephen Wiviot, ces données démontrent qu'un traitement antiagrégant plaquettaire intensif est particulièrement efficace chez les patients diabétiques présentant un syndrome aigu coronarien justifiant une revascularisation coronaire.
Infarctus avec sus-décalage du segment ST.
Une nouvelle analyse des patients de l'essai TRITON-TIMI 38 présentant un syndrome coronaire aigu avec sus-décalage du segment ST a été réalisée par le Pr Gilles Montalescot (hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris). Cette analyse, destinée à comparer l'efficacité et la tolérance du prasugrel et du clopidogrel, a porté sur 3 535 patients ayant justifié d'une reperfusion coronaire, soit moins de 12 heures après les premiers signes cliniques (69 %), soit secondairement, s'ils étaient adressés plus tardivement (31 %). Au terme de plus de quinze mois de suivi, l'analyse met en évidence une réduction du risque de survenue des événements du critère principal composite ( idem diabétiques) de 12,4 % dans le groupe clopidogrel et de 10 % dans le groupe prasugrel, soit une réduction du risque relatif (RRR) de 21 % (p = 0,02). Le critère d'efficacité secondaire (décès cardio-vasculaire, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral et revascularisation en urgence) à 30 jours est de 8 % dans le groupe clopidogrel versus 6,5 % dans le groupe prasugrel, soit une réduction du risque relatif de 25 %, avec, par ailleurs, une différence significative en termes de réduction de thrombose de stent (1,6 % sous prasugrel, 2,6 % sous clopidogrel), soit une réduction du risque relatif de 42 % (p = 0,02). Cette efficacité du prasugrel sur la prévention des événements ischémiques observée à 30 jours s'est maintenue à quinze mois sans augmentation de la fréquence des saignements liés ou non à la revacularisation coronaire.
Pour le Pr Gilles Montalescot, «les diabétiques et les patients ayant un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST sont deux populations différentes au plan clinique, mais les deux ont en commun des niveaux d'activation plaquettaire très élevés, qui pourraient bénéficier d'une plus forte inhibition de l'activité plaquettaire avec le prasugrel».
Symposium organisé par les Laboratoires Daiichi-Sankyo et Lilly, présidé par les Prs Elliott Antman (États-Unis) et Gilles Montalescot (France).
(1) Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH et coll. N Engl J Med 2007 ; 357:2001-15.
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